1. Кератоакантома - эпидемиология, причины и механизмы развития
2. Варианты кератоакантомы и их клиника
3. Цитология и гистология кератоакантомы
4. Прогноз и лечение кератоакантомы

Кератоакантома - краткий обзор:

- Часто встречающаяся, быстрорастущая опухоль, имеющая гистопатологические черты, схожие с плоскоклеточным раком кожи и склонность к самостоятельному регрессу.

- Считается вариантом плоскоклеточного рака кожи благодаря способности к метастазированию и местной деструкции окружающих тканей при отсутствии лечения. Рядом исследователей относится к «предраковому состоянию», однако точная принадлежность опухоли еще не определена.

- В клиническом отношении, кератоакантома является гиперкератотической одиночной опухолью. Возможно развитие множественных кератоакантом.

- Более распространена в солнечных регионах.

- Возможно развитие в рамках синдрома Мюир-Торре.

- При гистологическом исследовании характерно выявление центральной кератотической пробки, окруженной эпителиальным пролиферативным валом с атипичными кератиноцитами и митозами. Может наблюдаться феномен нейротропизма.

Кератоакантома — эпителиальная опухоль кожи, характеризующаяся быстрым ростом, сходной гистологической картиной с плоскоклеточным раком кожи и склонностью к спонтанному самостоятельному регрессу. Место кератоакантомы в общей классификации опухолей кожи, как и внутренняя классификация этого типа новообразований, до сих пор являются предметом обсуждений. Ряд ученых считают кератоакантому доброкачественной опухолью кожи, неким прототипом «псевдозлокачественной» опухоли, тогда как другие специалисты настаивают на том, что кератоакантома является злокачественным новообразованием и должна рассматриваться в качестве варианта плоскоклеточного рака кожи.

а) Эпидемиология кератоакантомы. Точная заболеваемость неизвестна. Кератоакантома чаще встречается у светлокожих людей, чем у смуглокожих или азиатов. Данные о частоте встречаемости по сравнению с плоскоклеточным раком кожи по понятным причинам, довольно противоречивы, однако в большинстве исследований первенство отдается плоскоклеточному раку.

Половых различий в заболеваемости не выявлено, отмечена лишь некоторая тенденция к большей распространенности среди мужчин. Кератоакантома поражает в основном взрослых, пик заболеваемости приходится на 55-65 лет; случаи кератоакантомы среди молодых крайне редки. Однако описана семейная форма кератоакантомы, а также случай врожденного новообразования. Считалось, что по прошествии пика на шестом десятилетии заболеваемость кератоакантомой не возрастает, однако в фундаментальном исследовании, проведенном на Гавайях, было установлено, что с возрастом заболеваемость кератоакантомой увеличивается, так же как и заболеваемость плоскоклеточным раком кожи и базалиомой.

б) Связь кератоакантомы с плоскоклеточным раком кожи. Авторы более ранних исследований считали кератоакан-тому одной из форм эпителиального рака кожи, в связи с чем и дали заболеванию такое название. Однако с появлением предположений о доброкачественной природе и самоограничивающемся характере развития кератоакантомы, отличной от плоскоклеточного рака, начались дебаты о наличии какой-либо взаимосвязи между этими опухолями. В публикации 1950 г. Rook и Whimster сообщали о том, что «это заболевание не только не является раком, но и не относится к предраковым состояниям».

При этом Kwittken в 1975 г. утверждал: «Я пришел к твердому убеждению, что эти опухоли являются злокачественными, однако утверждение о возможности самостоятельного регресса плоскоклеточного рака кожи, бытовавшее прежде, также является верным». Уже в 1979 г. тот же Rook опубликовал данные о том, что случаи перерождения кератоакантомы в плоскоклеточную карциному кожи не являются редкостью." Описаны случаи метастазирования кератоакантомы, причем этому факту дано четыре объяснения: первоначально неверный диагноз кератоакантомы; наличие как кератоакантомы, так и плоскоклеточного рака; перерождение одной опухоли в другую; и, наконец, кератоакантома все же является одним из вариантов плоскоклеточного рака.

Обсуждение проблемы до сих пор продолжается, при этом одни авторы все еще придерживаются мнения, что кератоакантома является доброкачественной эпителиальной опухолью, отличающейся от плоскоклеточного рака, тогда как другие исследователи утверждают, что речь идет о варианте плоскоклеточного рака с тенденцией к спонтанному обратному развитию, однако с потенциалом к развитию отдаленных метастазов, приводящих к летальному исходу. В двух достаточно крупных исследованиях показана невозможность достоверной дифференциации между кератоакантомой и плоскоклеточным раком кожи при использовании только гистологических критериев.

У пациентов, принимавших инфликсимаб, с одинаковой частотой отмечено развитие как кератоакантомы, так и плоскоклеточного рака, что предполагает общий патогенетический механизм, в частности, на фоне иммуносупрессии. Кроме того, множественные очаги и кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи могут быть выявлены на одном и том же участке кожи («поле канцеризации»). Индекс пролиферации у кератоакантомы выше, чем у плоскоклеточного рака. В ряде исследований обнаружено сходство между этими опухолями в уровнях экспрессии онкогенов и белков-регуляторов трисомии по 7-й хромосоме, что предполагает тесную взаимосвязь между этими поражениями. С другой стороны, исследования потери гетерозиготности, экспрессии рецепторов ангиотензина-1 и десмоглеинов 1 и 2, молекул сосудистой клеточной адгезии, активности теломеразы, маркеров апоптоза и клеточной адгезии, а также хромосомных аберраций в работах по сравнительной геномной гибридизации демонстрируют очевидные различия между кератоакантомой и плоскоклеточным раком. В последнее время с использованием различных молекулярных технологий были обнаружены как сходство, так и различия между кератоакантомой и плоскоклеточным раком. Итак, несмотря на огромное количество исследований, точная принадлежность кератоакантомы остается предметом споров. В связи с этим был предложен термин «абортивное озлокачествление».

в) Этиология и патогенез кератоакантомы. Развитие кератоакантомы обусловлено различными этиологическими факторами и, вероятно, именно воздействие нескольких факторов приводит к возникновению заболевания. Значение хронического ультрафиолетового (УФ) облучения при развитии кератоакантомы подтверждается тем, что заболевание наиболее распространено в солнечных регионах, а также среди пациентов с пигментной ксеродермой и после ПУВА-терапии. Считается, что у больных с множественными кератоакантомами ПУВА ускоряет развитие опухоли. Тем не менее риск развития кератоакантомы после ПУВА-терапии ниже, чем риск развития плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи. Этиологическая роль УФ-излучения подтверждена также в экспериментах на мышах.

Влияние канцерогенов на развитие кератоакантомы доказано множеством исследований, как у людей, так и в экспериментальных работах на животных. Частота кератоакантом выше среди жителей индустриальных городов, а именно среди работающих со смолами, дегтем и минеральными маслами. Сочетание УФ-облу-чения и химических канцерогенов также провоцирует развитие кератоакантомы. Курильщики, по всей видимости, также находятся в группе риска по сравнению с не курящими.

Развитие кератоакантомы возможно в местах травматизации кожи. Описаны случаи возникновения опухоли после пересадки кожи, причем как в донорских, так и реципиентных участках, а также в местах пункции артерии и введения вакцины. В недавнем сообщении описывалось появление кератоакантомы на участке татуировки, выполненной, в частности, красной тушью. У одного из этих пациентов было обнаружено четыре кератоакантомы, образовавшиеся в двух различных областях. Обсуждается роль вируса папилломы человека (ВПЧ). В ряде работ влияние ВПЧ доказано с помощью высокочувствительной ПЦР методики, однако есть и работы, в которых вирусный геном в фокусах кератоакантомы выявить не удалось. В некоторых исследованиях участки генома ВПЧ-25, ВПЧ-19 и ВПЧ-48 выявлены в фокусах опухоли при ВИЧ. Также обнаружена связь с кератоакантомой и других типов ВПЧ (6, 9, 14, 16, 19,35, 37, 58 и 61).

В развитии семейной кератоакантомы наиболее важную роль, возможно, играют генетические факторы. При прочих вариантах заболевания генетические аспекты играют лишь дополнительную роль, обусловливая предрасположенность к развитию опухолей в целом. Кератоакантомы нередки среди пациентов с синдромом Мюира-Торре. Кератоакантомы также выявляют у пациентов с другими кожными заболеваниями, такими как псориаз, красная волчанка, красный плоский лишай, атопический дерматит, герпес зостер, конглобатные угри, эксфолиативная пузырчатка и другие.

Кератоакантомы встречаются среди пациентов с иммуносупрессией в результате пересадки костного мозга, лечения цитостатиками, ВИЧ инфекции. Однако у таких больных отмечены также положительные реакции на ВПЧ, что заставляет предположить, что иммуносупрессивное состояние лишь облегчает воздействие непосредственных этиологических факторов, таких как ВПЧ. Также и УФ-облучение может действовать не только как прямой канцероген, но и еще за счет локального иммуносупрессивного эффекта.

Сведения о патогенезе кератоакантомы довольно скудны. Не изучен и механизм самостоятельного спонтанного регресса опухоли. У многих пациентов выявляют повышенную экспрессию онкопротеина р53, а вот точечные мутации в гене р53 обнаруживаются примерно у 10% этих больных, что заставляет предположить возможную роль р53 в развитии кератоакантомы.

У пациентов с недержанием пигмента могут развиться подногтевые кератоакантомы. Недержание пигмента вызвано генетическими изменениями эссенциального модулятора NF-кВ (NEMO). Имеются данные о том, что активность NF-кВ связана с развитием рака кожи, однако соматические мутации NEMO не обнаружены в кератоакантомах без ассоциации с недержанием пигмента.

Для множественных кератоакантом типа Фергюсона-Смита характерны семейные формы заболевания с наследованием по аутосомно-доминантному типу. Соответствующий ген расположен в хромосоме 9q. Большинство наблюдений описано в шотландских семьях, вероятнее всего, этот синдром обусловлен единичной мутацией, которая произошла до 1790 г.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты кератоакантомы и их клиника"