- Линейный IgA-зависимый дерматоз — редкое буллезное заболевание; как правило, наблюдается у лиц старше 40 лет.

- Иммунопатологическая характеристика заболевания — линейная полоса IgA в зоне дермально-эпидермальной базальной мембраны.

- Клиническая картина может напоминать герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид и рубцующий пемфигоид.

- Возможна связь с приемом различных лекарственных препаратов, в частности ванкомицина.

- Линейный IgA-зависимый дерматоз ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона), редко — с глютенсенситивной энтеропатией.

- Известны редкие примеры сочетания со злокачественной опухолью, преимущественно лимфоидной.

- Гистологическое исследование выявляет субэпидермальное скопление нейтрофилов вдоль базальной мембраны (часто нейтрофилы аккумулируются в верхушках сосочков) и субэпидермальные пузыри.

- В большинстве случаев заболевание эффективно лечится дапсоном; некоторым пациентам требуются системные кортикостероиды.

- Прогноз различный: заболевание может иметь затяжное течение, но возможны и спонтанные ремиссии.

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз (далее в тексте — линейный IgA-дерматоз) является редким иммуно-опосредованным пузырным кожным заболеванием, которое характеризуется наличием гомогенного линейного отложения IgA на базальной клеточной мембране. Первоначально линейный IgA-дерматоз считался разновидностью герпетиформного дерматита, однако в настоящее время оба этих заболевания четко разграничиваются на основании иммунопатологических и иммуногенетических признаков, а также в связи с отсутствием устойчивой ассоциации линейного IgA-дерматоза с глютенсенситивной энтеропатией.

Очаги при линейном IgA-дерматозе могут напоминать приобретенный буллезный эпидермолиз, герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид, плоский лишай или рубцующий пемфигиод.

Медикаментозный линейный IgA-зависимый дерматоз был первоначально описан в связи в приемом ван-комицина, а затем ассоциировался с целым рядом лекарств. Медикаментозный линейный IgA-зависимый дерматоз иногда отличается от классической формы заболевания по клинической картине и проявляется различными высыпаниями, в том числе кореподобными, напоминающими многоформную эритему и токсический эпидермальный некролиз.

Сходная картина гомогенных линейных отложений IgA на эпидермальной базальной мембране наблюдается также при хронической буллезной болезни детского возраста — редком пузырном заболевании, встречающемся главным образом у детей младше 5 лет. Согласно недавним исследованиям, у некоторых пациентов хроническая буллезная болезнь детского возраста и линейный IgA-дерматоз представляют собой различные проявления одного и того же патологического процесса.

а) Хроническая буллезная болезнь детского возраста:
- Редкое буллезное заболевание, встречается, как правило, у детей младше 5 лет.
- Иммунопатологический признак — линейное отложение IgA вдоль дермально-эпидермальной базальной мембраны.
- Клинически характеризуется наличием упругих пузырей, главным образом в паховой и околоротовой областях, которые внешне напоминают «россыпь драгоценных камней». Новые очаги могут возникать на периферийных участках старых высыпаний, образуя «воротничок» из пузырей.
- При гистологическом исследовании определяется субэпидермальное скопление нейтрофилов на базальной мембране по типу линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза.
- Большинство пациентов реагируют на лечение дапсоном.
- В большинстве случаев в течение двух лет наступает спонтанная ремиссия.

б) Эпидемиология. Линейный IgA-дерматоз, как правило, развивается в постпубертатный период, причем большинство пациентов составляют лица старше 40 лет. Согласно ряду исследований, среди больных отмечается незначительное преобладание женщин. В свою очередь хроническая буллезная болезнь детского возраста встречается преимущественно у детей младше пяти лет. Как и линейный IgA-дерматоз, хроническая буллезная болезнь детского возраста чаще поражает лиц женского пола.

Изучение ассоциации обоих заболеваний с HLA дало противоречивые результаты. В то время как в одних работах у пациентов с линейным IgA-дерматозом отмечалась повышенная частота антигена гистосовместимости человека HLA-B8, в других исследованиях подобный показатель выявлен не был. Увеличение частоты HLA-B8 зарегистрировано при хронической буллезной болезни детского возраста; экспрессия антигена HLA-B8 наблюдалась у 76% пациентов. В отличие от взрослых пациентов с линейным IgA-дерматозом, у детей с хронической буллезной болезнью детского возраста Collier и соавт. выявили повышенную частоту HLA-B8,— DR3 и -DQ2.

По мнению этих исследователей, данные гаплотипы могут играть определенную роль на начальной стадии развития заболевания. Кроме того, по сравнению со здоровыми лицами, и у взрослых, и у детей с линейным IgA-дерматозом наблюдается повышенная частота аллели TNF2, чего не прослеживается у лиц с антигенами гистосовместимости HLA-DR3⁺ из группы контроля.

в) Этиология и патогенез. Линейный IgA-дерматоз и хроническая буллезная болезнь детского возраста характеризуются наличием гомогенной линейной полосы отложений IgA в зоне дермально-эпидермальной базальной мембраны. Как при линейном IgA-дерматозе, так и при хронической буллезной болезни детского возраста у небольшого числа пациентов дополнительно наблюдаются отложения других иммунореактантов, чаще всего—IgG и иногда—компонента комплемента С3. В связи с тем что IgA является основным иммуноглобулином секреторной иммунной системы, рядом исследователей было выдвинуто предположение, что IgA в коже пациентов с данными заболеваниями производится слизистыми оболочками. Однако эта гипотеза не согласуется с тем фактом, что в подобных случаях выявляется практически исключительно подкласс IgA1, в то время как с функционированием слизистых, как правило, связан IgA2. Кроме того, в структуре иммуноглобулина у пациентов с линейными отложениями IgA не обнаруживаются такие характерные признаки секреторного IgA, как секреторный участок или J-цепь. Приведенные наблюдения позволяют утверждать, что IgA у пациентов с линейным IgA-дерматозом и хронической буллезной болезнью детского возраста не связан с деятельностью слизистых.

Первоначально считалось, что циркулирующие IgA-антитела против эпидермальной базальной мембраны у пациентов с линейным IgA-дерматозом и хронической буллезной болезнью детского возраста встречаются редко. Однако у большинства пациентов с хронической буллезной болезнью детского возраста при непрямой иммунофлюоресценции с субстратом кожи, расщепленной 1 М раствором NaCl, определяется присутствие низкого титра циркулирующих антител, связывающихся с эпидермальной поверхностью препарата. Низкий титр циркулирующих IgA-антител против эпидермальной базальной мембраны также обнаруживается у взрослых пациентов с линейным IgA-дерматозом.

В других работах сообщается о том, что у некоторых пациентов IgA-антитела связывались с дермальной поверхностью препарата кожи здорового человека. Из этого следует, что мишенью IgA-антител, направленных против базальной мембраны, могут быть несколько антигенов. Для установления точной локализации IgA в коже пациентов с линейным IgA-дерматозом и хронической буллезной болезнью детского возраста использовался метод иммуноэлектронной микроскопии, которая выявила три различных типа распределения иммунореактантов. Первому типу соответствуют отложения IgA в области светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны, наблюдающиеся у пациентов с линейным IgA-дерматозом, что напоминает иммунопатологическую картину при буллезном пемфигоиде. При втором типе IgA-депозиты откладываются в и под темной/плотной пластинкой (lamina densa) аналогично тому, как это происходит при приобретенном буллезном эпидермолизе (epidermolysis bullosa acquisita). Prost и соавт. описали третий возможный тип распределения иммунореактантов у пациентов с линейным IgA-дерматозом.

Аналогичным образом исследования с использованием иммуноэлектронной микроскопии кожи при хронической буллезной болезни детского возраста обнаружили скопление IgA-иммунореактанов либо в светлой пластинке, либо под темной пластинкой. Приведенные данные также подтверждают гипотезу о том, что мишенями отложений IgA в коже как взрослых, так и детей могут служить самые различные антигены. Horiguchi и соавт. обобщили 213 случаев линейного IgA-дерматоза в Японии и обнаружили тесную связь между более поздним возрастом манифестации заболевания и обоими типами IgG/IgA и типами связывания в коже (дерма/эпи-дермис). IgG были выявлены приблизительно у 9% пациентов с детской формой заболевания (хроническая буллезная болезнь детского возраста), тогда как у взрослых больных (> 16 лет) IgG обнаружены в 24% случаев. Следует отметить, что при сравнении различных групп, исходя из особенностей связывания с антигенами (например, дерма vs. эпидермис, IgA vs. IgG/А), клинически значимых различий обнаружено не было.

Поскольку титр IgA-антител к базальной мембране в сыворотке пациентов является достаточно низким, идентификация антигенов-мишеней для IgA представляется проблематичной. Тем не менее некоторые исследователи достигли в этом отношении определенных успехов. Zone и соавт. изучали сыворотку пациентов с циркулирующими IgA-антителами, которые, по результатам непрямой иммунофлюоресценции, связывались с эпидермальной стороной нормальной кожи человека, расщепленной 1 М раствором NaCl. Ученые установили, что и у больных линейным IgA-дерматозом, и у пациентов с хронической буллезной болезнью детского возраста подобный сывороточный IgA связывается с белком массой 97 кДа.

Иммуноэлектронная микроскопия показала, что в нормальной коже человека антиген массой 97 кДа находится в светлой пластинке под полудесмосомой, и его локализация совпадает с расположением IgA у пациентов с хронической буллезной болезнью детского возраста и линейным IgA-дерматозом. Впоследствии Zone и соавт. определили, что антиген линейного IgA-дерматоза массой 97 кДа идентичен участку внеклеточного домена антигена буллезного пемфигоида массой 180 кДа (BPAG2 или коллаген XVII), играющему важную роль в прикреплении базальных кератиноцитов к эпидермальной базальной мембране. Антиген буллезного пемфигоида (BPAG2) состоит из трансмембранного белка массой 180 кДа и соответствующего коллагенозному эктодомену участка массой 120 кДа. Roh и соавт., а также Schumann и соавт. сообщили, что аутоантитела у пациентов с линейным IgA-дерматозом распознают растворимый эктодомен коллагена XVII, имеющий массу 120 кДа. Антиген массой 120 кДа является мишенью аутоантител не только при линейном IgA-дерматозе, но в некоторых случаях и при рубцующем пемфигоиде и буллезным пемфигоиде. Кроме того, ученые установили, что IgA-антитела и Т-клетки пациентов с линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом направлены против участка NC-16A коллагена типа XVII.

Тот же участок служит мишенью для IgG и Т-клеток у пациентов с буллезным пемфигоидом. Этим отчасти объясняется некоторое совпадение клинических и гистологических признаков перечисленных заболеваний. Wojnarowska и соавт. определили еще один возможный целевой антиген у пациентов с линейным IgA-дерматозом и хронической буллезной болезнью детского возраста. Исследователи использовали сыворотку тех пациентов, у которых при рутинной непрямой иммунофлюоресценции IgA связывался с эпидермальной стороной кожи, расщепленной 1 М раствором NaCl. Было обнаружено, что у некоторых пациентов IgA связывается с белком массой 285 кДа (LAD 285), который не является антигеном буллезного пемфигоида массой 230 кДа (коллаген типа VII, антиген приобретенного буллезного эпидермолиза). На основании изучения сыворотки 70 пациентов Allen и Wojnarowska установили, что наиболее частой антигенной мишенью у таких больных является антиген ВР180 (коллаген XVII), хотя у некоторых пациентов антитела способны взаимодействовать с несколькими антигенами, включая ВР230, LAD 285 и ряд других белков, которые еще предстоит идентифицировать.

Ishtii и соавт. описали пациента с линейным IgA-зависимым дерматозом, у которого имелись антитела, направленные против NC16a домена ВР180 без признаков образования антител к белку LAD 1 массой 120 кДА. По всей видимости, у многих пациентов IgA связывается с несколькими различными антигенными мишенями, что свидетельствует о возможном распространении эпитопов. Однако каким образом данные наблюдения можно применить в клинической практике, в настоящий момент не вполне ясно.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника линейного IgA буллезного дерматоза и хронического буллезного дерматоза детского возраста"

1. Причины и механизмы развития линейного IgA-дерматоза с хроническим буллезным дерматозом детского возраста
2. Клиника линейного IgA буллезного дерматоза и хронического буллезного дерматоза детского возраста
3. Гистология линейного IgA буллезного дерматоза и хронического буллезного дерматоза детского возраста
4. Лечение линейного IgA буллезного дерматоза и хронического буллезного дерматоза детского возраста