История открытия, эпидемиология, этиология, патогенез болезни Кавасаки

Болезнь Кавасаки - краткий обзор:

  • Самая распространенная причина приобретенной болезни сердца у детей в развивающихся странах.
  • Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей в Азии; болезнь Кавасаки (БК) к 5-летнему возрасту развивается у 1 из 100 японских детей.
  • Болезнь Кавасаки (БК) — это полисистемный воспалительный процесс неизвестной, но предположительно инфекционной, этиологии.
  • При болезни Кавасаки поражаются все кровеносные сосуды организма, особенно среднего калибра, такие как коронарные артерии.
  • Основные симптомы включают длительную высокую температуру тела, инъекцию конъюнктив, изменение слизистой полости рта, в частности гиперемию губ и глотки и «земляничный» язык, а также красноту и отечность кистей и стоп, эритематозные полиморфные высыпания и увеличение шейных лимфатических узлов.
  • Воспаление в коронарных артериях может приводить к аневризмам с последующим инфарктом миокарда, разрывом аневризмы и внезапной смертью.
  • Терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИТ) и аспирином, назначенная в первые 10 дней лихорадки, уменьшает частоту аномалий коронарных артерий с 25% у пациентов, получающих только аспирин, до 5% у тех, кто получает ВВИТ в сочетании с аспирином.
  • Отдаленные осложнения ограничены поражением сердечной мышцы и сосудов, в первую очередь это тромбоз и стеноз главных коронарных артерий с ишемией миокарда.
Диагностические критерии болезни Кавасаки

Болезнь Кавасаки (БК), главная причина приобретенной болезни сердца у детей в развивающихся странах, представляет собой полисистемное воспалительное заболевание, которое, в частности, поражает кровеносные сосуды, особенно коронарные артерии. Примерно у 25% не получавших лечения детей развиваются аномалии коронарной артерии, в том числе расширения и аневризмы, которые могут приводить к инфаркту миокарда и внезапной смерти. Этиология заболевания неизвестна, но клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу инфекционной причины. При болезни Кавасаки (БК) развивается интенсивная воспалительная клеточная реакция в различных органах и тканях; в артериях среднего калибра эта реакция может повредить волокна коллагена и эластина в стенках сосудов и привести к утрате их нормальной структурной целостности, в результате чего сосуды расширяются, или образуются аневризмы.

Несмотря на недостаточно изученный патогенез болезни Кавасаки (БК), существует эффективная форма терапии в составе ВВИГ и аспирина; если лечение назначают в первые 10 дней лихорадки, частота аномалий коронарных артерий уменьшается с 25% у пациентов, получающих только аспирин до 5% у тех, кто получает ВВИГ в сочетании с аспирином. По причине неизвестной этиологии, диагностические тесты отсутствуют, и диагноз устанавливается на основании клинической каротины. Классическая БК диагностируется у пациента с длительной лихорадкой при наличии четырех из остальных пяти клинических признаков. Однако хорошо известны неполные формы болезни, при которых у ребенка отмечается длительная лихорадка и меньше четырех остальных клинических признаков, но с последующим развитием аномалий коронарных артерий. Существование таких неполных форм болезни — причина основной диагностической дилеммы для врачей, устанавливающих диагноз у детей с длительной лихорадкой неизвестной причины.

а) История изучения. Болезнь Кавасаки (БК) названа по имени доктора Томисаку Кавасаки, японского педиатра, который первым распознал клинические признаки заболевания. В 1967 году в медицинской литературе на японском языке он описал 50 случаев новой болезни, которую назвал слизисто-кожно-лимфонодулярным синдромом. Позднее, когда некоторые дети с этим новым заболеванием внезапно скончались, при аутопсии обнаружился инфаркт миокарда вследствие тромбоза аневризм коронарных артерий. До описания доктором Кавасаки клинических признаков заболевания БК распознавалась только патологами при аутопсии, которые называли эту болезнь «младенческим узелковым периартериитом». В англоязычной литературе это заболевание было описано доктором Кавасаки в 1974 году; за этим сообщением сразу последовало описание этой же болезни, которую независимо наблюдали в начале 1970-х годов на Гавайях доктор Marian Melish и его коллеги.

С этого момента стало ясно, что хотя заболеваемость болезнью Кавасаки самая высокая в Азии, в частности среди японских, корейских и китайских детей, болезнь может поражать все расы и этнические группы в мире.

б) Эпидемиология. Болезнь Кавасаки (БК) является преимущественно заболеванием детей младшего возраста, примерно 80% случаев наблюдаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Однако могут болеть также дети младше 6-месячного возраста, при этом заболевание нередко проявляется в неполной форме и может быть особенно тяжелым. Аналогичным образом, БК может развиваться у детей старшего возраста и у подростков, у которых диагноз часто запаздывает, и у которых БК также может протекать тяжелее обычного, с высокой частотой аномалий коронарных артерий. Следовательно, этот диагноз должен рассматриваться у педиатрических пациентов любого возраста. Мальчики болеют чаще девочек, соотношение полов составляет 3:2.

Заболеваемость болезнью Кавасаки (БК) примерно в 10 раз выше у японских детей, чем у детей европеоидной расы. Примерно 1 из 100 японских детей заболевает болезнью Кавасаки к 5-летнему возрасту; возраст пика заболевания, как в Японии, так и в США, составляет 9-11 месяцев. Более высокая заболеваемость сохраняется у японских детей даже после перехода на западную диету и стиль жизни, что, вероятно, связано с генетической предрасположенностью к БК у азиатских детей. Риск БК у сиблингов в 10 раз выше, чем в общей популяции, а частота заболеваний БК у детей, рожденных от перенесших БК родителей, в два раза выше, чем в общей популяции. Рецидивы случаются редко, в Японии они отмечаются только в 3% случаев.

Многие эпидемиологические признаки болезни Кавасаки (БК) указывают на инфекционный агент в качестве причины заболевания. Среди таких признаков подробно описанные эпидемии болезни и географическое волнообразное распространение заболевания во время эпидемии, совместимое с распространением инфекционного агента. В США случаи заболевания чаще регистрируются зимой и весной.

Симптомы и клиника болезни Кавасаки
Типичные признаки острой болезни Кавасаки на лице: инъекция конъюнктив и красные сухие губы.

в) Этиология и патогенез. Этиология болезни Кавасаки (БК) остается неизвестной. Гипотеза, которая лучше всего соответствует имеющимся клиническим, иммунологическим и эпидемиологическим данным состоит в том, что болезнь Кавасаки (БК) возникает в результате инфекции повсеместно распространенного этиологического агента, который обычно вызывает бессимптомную инфекцию, но приводит к болезни Кавасаки (БК) у небольшой группы генетически предрасположенных индивидуумов. Генетическая предрасположенность является типичной темой, которая обсуждается при анализе восприимчивости организма к инфекционным заболеваниям и ответа организма на инфекции. С генетической точки зрения, заболевание, вероятно, является полигенным. При сотрудничестве нескольких международных групп ведутся интенсивные исследования генетических факторов, влияющих на восприимчивость к болезни Кавасаки (БК).

С восприимчивостью к болезни Кавасаки (БК) и риском развития аномалий коронарных артерий связан функциональный полиморфизм в гене ITPKC, который является негативным регулятором активации Т-клеток; в ближайшее время, вероятно, будут открыты другие гены восприимчивости к заболеванию.

Болезнь Кавасаки (БК) нередко относят к аутоиммунным заболеваниям, но для подобной классификации отсутствует убедительное основание. Спонтанное разрешение лихорадочной фазы заболевания, редкость рецидивирующей БК, а также тот факт, что максимальная заболеваемость регистрируется у мальчиков, а в этой группе аутоиммунные заболевания развиваются редко — все эти причины настойчиво свидетельствуют против такой возможности. Иммунные комплексы, хотя и обнаруживаются в сыворотке в подострой фазе, не накапливаются в тканях и, по-видимому, не играют значительной роли в патогенезе. Несмотря на то, что воспаление при БК приводит к повреждению тканей, это повреждение вероятно является, прежде всего, результатом иммунного ответа на антиген или антигены инфекционного агента в тканях.

При болезни Кавасаки (БК) активируются многие цитокины, поэтому некоторые исследователи предлагают считать причиной болезни некий суперантиген. Однако цитокины активируются при многих инфекционных заболеваниях, а основной признак опосредованного суперантигеном заболевания, паралич адаптивного иммунитета, при острой БК отсутствует. При острой БК обнаруживаются олигоклональные, активируемые антигеном Т-лимфоциты CD8, плазматические клетки IgA, и В-лимфоциты IgM.

При болезни Кавасаки во многих органах и тканях наблюдается интенсивный воспалительно-клеточный инфильтрат, особенно в артериях среднего калибра. Эти воспалительные клетки секретируют матриксные металлопротеиназы и другие ферменты, которые могут разрушать волокна коллагена и эластина в коронарных артериях, нарушать целостность артериальной стенки и приводить к расширению артерии или образованию аневризмы. Первоначальное поражение, которое вызывает этот иммунный ответ, неизвестно, но ключом может стать природа воспалительного клеточного инфильтрата. Хотя нейтрофилы способствуют образованию самого раннего воспалительно-клеточного инфильтрата в тканях БК, их быстро замещают крупные мононуклеарные клетки и лимфоциты. Через 2 недели после начала лихорадки воспалительный инфильтрат в стенках артерий состоит главным образом из Т-лимфоцитов (преимущественно Т-лимфоцитов фенотипа CD8), макрофагов, плазматических клеток (преимущественно изотипа IgA) и эозинофилов.

Количество плазматических клеток IgA увеличено в респираторном тракте, особенно в локализации вокруг бронхов. Наличие плазматических клеток IgA и CD8 Т-клеток в качестве основных компонентов воспалительного инфильтрата при острой БК предполагает иммунный ответ на внутриклеточный патоген с входными воротами через респираторный тракт. Секвенирование IgA-генов артериальной стенки при острой БК показывает олигоклональный, активированный антигеном ответ. Синтетические версии этих олигоклональных IgA-антител идентифицируют антиген в тканях острой БК. Исследования с применением световой и электронной микроскопии показывают, что антиген, обнаруженный синтетическими антителами БК, находится в цитоплазматических тельцах-включениях, которые представляют собой скопления вирусного белка и РНК. Идентификация специфических белков и РНК в тельцах-включениях должна привести к идентификации этиологического агента болезни Кавасаки .

Эти исследования тормозятся ввиду отсутствия нефиксированных образцов тканей, взятых в летальных случаях болезни; кроме того, существует вероятность, что этиологическим агентом, является вирус РНК без значительной гомологии с известными вирусами, что затрудняет идентификацию последовательности РНК. Существует надежда, что прогресс в области высокоэффективного секвенирования и биоинформатического анализа приведет к выяснению загадочной этиологии БК в ближайшем будущем.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы и клиника болезни Кавасаки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2019

Ваши замечания и вопросы: