а) Анализы при молочнице (кандидозе). Для окончательной диагностики инфекции необходимы прямое исследование под микроскопом образцов на присутствие дрожжевых грибков и изоляция дрожжевых грибков в культуре. При поверхностных кандидозных инфекциях при исследовании кожных соскобов в них обнаруживаются типичные почкующиеся дрожжевые грибки с гифами или псевдогифами.

Исследование мазка с гидроксидом калия или окраска по Граму, либо метиленовым синим, позволяют непосредственно выявить наличие грибковых клеток. Посев материала пораженных ногтей помогает идентифицировать этиологический возбудитель, вызвавший онихомикоз (дерматофит или дрожжевой организм). В течение 2-5 дней С. albicans быстро образует беловатые слизеподобные колонии на агаре Сабуро с добавлением антибиотиков.

При системных кандидозах, связанных с сыпью, диагноз может быть подтвержден при гистологическом и культуральном исследовании поврежденной кожи. Посев крови, положительный только в 50-60% случаев диссеминированной инфекции.

Серологические исследования с применением реакции иммунной диффузии, встречного электрофореза и метода латексной агглютинации перегружены ложноположительными и ложноотрицательными реакциями, которые ограничивают полезность этих методов для подтверждения диагноза. Новые методы обнаружения циркулирующих кандидозных антигенов (например, маннана или энолазы) или продуктов метаболизма (например, арабинитола) показывают улучшенную чувствительность и специфичность в серийном тестировании.

В частности, анализ сывороточного (1,3)b-D-глюкана (Glucatell, Fungitell) представляет собой некультуральный анализ, в котором измеряется уровень Ь-глюкана, компонента клеточной стенки гриба. В крупном мультицентровом исследовании анализ показал высокие чувствительность (75-100%) и специфичность (88-100%), а также положительную прогностическую ценность при высокой степени воспроизводимости результатов.

б) Микроскопия. Так как род Candida может инфицировать фактически любую систему органов, для лабораторного исследования можно использовать различные материалы — от жидкостей тела до биоптатов. Прямое исследование под микроскопом на наличие дрожжевых грибов позволяет быстро получить доказательство клинического диагноза. Жидкости тела, такие как моча и спинномозговая жидкость, должны быть центрифугированы, для повышения вероятности обнаружения дрожжевых грибов исследуется непосредственно осадок. Перед исследованием материала образцы следует обработать очищающим веществом, таким как 10%-ный КОН, и окрасить. Candida обнаруживается в виде овальных почкующихся клеток, удлиненных нитевидных клеток, соединенных по типу «конец в конец» (псевдогифы), или в виде разделенных на перегородки гифов.

в) Гистология. Поверхностный кандидоз характеризуется образованием субкорнеальных пустул. Возбудитель редко выявляется в пустулах, но может быть визуализирован в роговом слое при помощи Шик-реакции с кислотой (PAS-реакции). При гистологическом исследовании кандидозной гранулемы выявляется заметный папилломатоз и гиперкератоз, а также плотный дермальный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гранулоцитов, плазматических клеток и многоядерных гигантских клеток. При системных кандидозных инфекциях с поражением кожи, в образцах биопсии видны фокусы расположения дрожжевых грибков в дерме и внутри кровеносных сосудов. Возбудитель может быть идентифицирован при использовании PAS-реакции или окраски метиленовым синим.

г) Современное лечение кандидоза. Методы терапии кандидозных инфекций могут отличаться в зависимости от видов Candida, вызвавших инфекцию, чувствительности к специфическим противогрибковым препаратам, анатомической локализации инфекции, наличия основного заболевания и иммунного статуса пациента.

Стандарты терапии кандидоза были пересмотрены в 2009 году Обществом инфекционистов Америки. Эти стандарты включают рекомендации по соответствующему применению эхинокандинов, каспофунгина, микафунгина и анидулафунгина, наряду с вориконазолом и позаконазолом, а также жидкими лекарственными формами амфотерицина В. Флуконазол продолжает считаться терапией первого выбора для пациентов с кандидемией в отсутствие нейтропении или при подозрении на инвазивный кандидоз. К терапевтическим вариантам лечения инвазивного кандидоза и кандидемии относятся триазолы, а также новые препараты, такие как эхинокандины.

Краткая дискуссия о лечении кандидозных инфекций включена в данный раздел. Подробный обзор современных терапевтических стратегий представлен в отдельной статье на сайте.

1. Лечение кандидоза слизистой рта. При неосложненном кандидозе полости рта можно назначать суспензию нистатина 400000-600000 единиц четыре раза в день или настилки клотримазола по 10 мг для рассасывания во рту пять раз в день. В рецидивирующих случаях более эффективны системные азолы.

2. Лечение кандидоза полового члена и вульвовагинита. Существует два варианта лечения кандидозного вагинита. Безрецептурные местные препараты имидазола, такие как бутоконазол, миконазол и клотримазол, а также препараты, получаемые по рецепту, в том числе тиоконазол, эконазол и терконазол просты в применении и дают эффект в течение 3-7 дней лечения. Все эти местные препараты безопасны для использования во время беременности. Пероральные флуконазол, итраконазол, и кетоконазол оказывают эффект, аналогичный таковому при местном нанесении.

Профилактические схемы для предупреждения рецидивов включают еженедельное применение клотримазола в форме внутривагинальной таблетки по 500 мг или флуконазола внутрь по 150 мг в неделю. Для лечения кандидозных балантитов рекомендовано местное нанесение крема с клотримазолом или однократный прием 150 мг флуконазола.

3. Лечение кожной формы кандидоза. Кандидозное ингертриго успешно лечится местными противогрибковыми препаратами (например, клотримазолом, эконазолом, циклопироксом, миконазолом, кетоконазолом и нистатином). Препараты в форме порошка, кроме того, подсушивают влажные участки, способствующие развитию кандидозной инфекции. Системная противогрибковая терапия рекомендуется в случае обширных кожных инфекций, при поражении фолликулов или инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом.

4. Лечение кандидозной паронихии. Хроническая паронихия, вызванная Candida, устойчива к терапии. К наиболее важным аспектам терапии относится минимизация воздействия провоцирующих факторов, таких как контакт с водой, как и дренирование любого абсцесса. Первоначально рекомендуется местный имидазол в форме раствора. 4% спиртовой раствор тимола является высушивающим для кандидозного возбудителя и может быть подходящей альтернативой. В устойчивых к терапии случаях могут применяться системные азолы.

5. Лечение кандидозного онихомикоза. Системный итраконазол или флуконазол (триазолы) являются наиболее эффективными препаратами для терапии онихомикоза. Предлагаются два режима терапии: ежедневный прием или пульс-терапия. Итраконазол, разрешенный к применению в США, может назначаться в дозе 200 мг ежедневно в течение шести недель для ногтей на пальцах кисти и в течение 12 недель для ногтей на пальцах стоп. Он применяется также в режиме пульс-терапии: 200 мг два раза в день в течение одной недели в месяц, всего два цикла для ногтей на пальцах кисти и три цикла для ногтей на пальцах стоп.

6. Лечение диссеминированного кандидоза. Амфотерицин В доступен в новой, основанной на липидах, рецептуре. Также для лечения диссеминированного кандидоза доступен каспофунгин.

7. Лечение хронического слизисто-кожного кандидоза (СКК). Системные азолы являются терапией первой линии в лечении хронического СКК. Схемы терапии включают прием флуконазола 100-400 мг/день, или итраконазола 200-600 мг/день до клинического улучшения. Начальная терапия при острой инфекции всегда должна завершаться поддерживающей терапией тем же азолом в течение жизни.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2019