I. К распространенным проблемам относятся следующие:
- Инфекции
- Воспалительные дерматозы
- Буллезные и эрозивные заболевания
- Язвы
- Вульводиния

II. Обследование, диагностика и терапия относятся к сложным задачам, поскольку:
- Нормальная анатомия вульвы часто незнакома врачу
- Морфология и гистологические признаки дерматозов часто неспецифические
- Причины часто многочисленные и комплексные
- Тревожность и депрессия пациенток часто тяжелые и могут ухудшать симптомы.

а) Эпидемиология болезней половых органов у женщин. Заболеваемость и распространенность дерматозов, поражающих женские половые органы, недостаточно установлены. Вульву часто называют «забытым органом малого таза». Несмотря на то, что вульва является видимой женской генитальной структурой, она меньше всего описана в медицинской литературе.

Большинство практических врачей плохо знакомы с заболеваниями вульвы и даже с ее анатомической нормой, поэтому неудивительно, что о заболеваниях вульвы сообщается недостаточно и они не всегда диагностируются. Примерно 16% женщин сообщают о хронической вульво-вагинальной боли, причина которой так и не была установлена.

б) Причины и механизмы развития. Этиология и патогенез многих заболеваний женских гениталий также плохо изучены. Наиболее хорошо описаны заболевания, которые одновременно проявляются и на других участках тела. Кроме того, окружающая вульву среда в значительной степени влияет на течение заболевания.

Существует большое разнообразие вариантов нормальной вульвовагинальной анатомии. Эритемы вульвы и влагалища в различной степени присутствуют у большинства бессимптомных пациенток в период перед менопаузой, но такую красноту редко замечают до появления признаков дискомфорта. Малые половые губы значительно варьируют по асимметрии и размеру. Нормальные, но очень малого размера половые губы иногда трудно отличить от агглютинации, вызванной воспалительным кожным заболеванием.

На внутренней поверхности малых половых губ могут выделяться сальные железы. Безвредные, мягкие, пальцевидные, мономорфные папулы телесного цвета, которые называют папиломатозом вульвы, иногда наблюдаются вокруг гименального кольца. Эти образования можно принять за генитальные бородавки.

в) Симптомы и клиника болезни женских половых органов. При жалобах со стороны вульвы требуется целенаправленный сбор анамнеза, как это описано в блоке ниже.

Теплая влажная среда вульвы часто изменяет морфологию или симптомологию заболевания. Например, в случае шелушащихся дерматозов клинически видимые чешуйки могут отсутствовать, а при заболеваниях, проявляющихся четко ограниченными бляшками, очаги могут быть более размытыми. Кроме того, заболевания, которые обычно не приводят к рубцеванию кератинизированной кожи или слизистой полости рта, могут вызвать агглютинацию (резорбцию) малых половых губ, сужая вход во влагалище, а также привести к рубцеванию клиторального капюшона. Рубцевание вульвы может произойти при любом воспалительном процессе.

При осмотре вульвы важно убедиться в отсутствии физических аномалий, в частности, в наличии всех нормальных анатомических структур. В этом может помочь схематическое изображение органа, которым можно воспользоваться также для обучения пациентки. Нередко чрезвычайно тяжелому зуду и болезненности вульвы сопутствуют лишь незначительные клинические признаки. Лихенификация, которая проявляется лишь незначительным изменением текстуры вульвы, может быть связана с изнуряющим зудом, требующим интенсивной терапии и реагирующим на нее.

И, наконец, полный осмотр кожно-слизистых покровов играет решающую роль, так как в диагностике некоторых заболеваний половых органов могут помочь экстрагенитальные признаки.

Кожные заболевания, которые поражают вульву, чаще имеют многофакторную этиологию, чем заболевания других участков кожного покрова. Первичное заболевание нередко сопровождается или поддерживается вторичной дрожжевой инфекцией или бактериальной колонизацией даже в отсутствие очевидных клинических признаков. Инфекция может быть только кожной, исключительно вагинальной или сочетать оба типа поражения. Ирритантный контактный дерматит, вызванный применением местных препаратов, часто ухудшает признаки и симптомы. Такие факторы необходимо постоянно искать.

Раздражающие или инфицированные вагинальные выделения являются распространенной причиной вестибулярных симптомов (симптомов со стороны входа во влагалище), что указывает на настоятельную необходимость обследования с зеркалом.

г) Анализы при болезни женских половых органов. Может потребоваться окрашивание биоптата гематоксилин-эозином и исследование методом прямой иммунофлюоресценции. Иногда для установления специфического гистологического диагноза необходимо выполнение нескольких биопсий. Если возникает вспышка ранее находившегося под контролем дерматоза, требуется повторная биопсия для исключения плоскоклеточной карциномы или другого заболевания. При проведении биопсии вульвы очень помогает предварительная анестезия местным анестетиком.

Культуральное исследование мазков на предмет грибков рода Candida и бактерий показано при подозрении на сопутствующую инфекцию. Инфекция может осложнять терапию в любой момент течения заболевания.

Микроскопия вагинальных мазков позволяет обнаружить дрожжевые грибы трихомонадную инфекцию и бактериальный вагиноз. Могут также наблюдаться такие изменения, как повышение числа лейкоцитов или наличие незрелых эпителиальных клеток, являющихся маркерами воспалительных кожных заболеваний, дефицита эстрогенов, инородного тела или пиогенной бактериальной инфекции. Культуральный анализ мазков из влагалища, который проводится дополнительно, помогает идентифицировать инфекцию, вызванную иным, чем Candida albicans микроорганизмом. Этот патоген трудно увидеть при микроскопии мазка, но иногда он является причиной серьезных симптомов.

При подозрении на аллергический контактный дерматит важную роль играет накожная аппликационная проба. Диагностика, ведение и лечение пациенток часто требуют консультации гинеколога и уролога. Это особенно важно в случае многофакторных процессов (например, признака недержания мочи, как осложняющего диагностику фактора) или заболеваний, требующих хирургического вмешательства (например, трещина задней спайки половых губ).

д) Дифференциальная диагностика болезней женских половых органов. Учитывая, что морфология заболеваний вульвы весьма разнообразна, а их проявления зачастую многофакторны, дифференциальный диагноз может быть довольно обширным. Варианты нормы также могут вводить в заблуждение. Заболевания, которые обсуждаются в данной главе, объединены в следующие категории: воспалительные дерматозы, буллезные и эрозивные болезни, язвы, абсцессы и вульводиния.

е) Прогноз и течение. Пациентки с вульвовагинальными симптомами часто считают, что страдают излечимым инфекционным заболеванием. Им следует разъяснить, что многие генитальные дерматозы можно контролировать, но нельзя вылечить. Невозможно обследовать и предложить лечение таким больным за 10 минут их пребывания в кабинете врача, в данном случае необходимо длительное консультирование и поддержка пациентки.

ж) Принципы лечения болезней женских половых органов. При лечении большинства заболеваний женских половых органов необходимо учитывать несколько факторов.

Большинство женщин незнакомы с анатомией своих половых органов и не обладают нужным словарным запасом для точного описания своих проблем или для выполнения инструкций по применению местных препаратов. Наличие рисунка и/или применение ручного зеркала помогает обучению пациентки правильным действиям. Важную роль здесь может сыграть также схематическое изображение строения вульвы.

Мазь обычно является наиболее удобной лекарственной основой для доставки действующего вещества на измененную слизистую оболочку вульвы. Мази легко распределяются, на одно применение требуется очень малый объем мази, обычно она вызывает меньше жжения.

Ирритантный контактный дерматит является распространенным осложняющим фактором при любом генитальном дерматозе. Агрессивное мытье и применение мыла, местных препаратов и домашних лекарственных средств являются наиболее распространенными провоцирующими факторами. Поскольку мыло, спринцевание, дезинфектанты и очень горячую или холодную воду пациентки часто не считают важными факторами, информация, касающаяся их применения, сообщается неохотно, и требуются очень осторожные расспросы.

Мягкая очистка области гениталий может сопровождаться ежедневным промыванием водой (или мягким мылом и водой) и высушиванием похлопывающими движениями. Мочалок и скребков следует избегать.

Для лечения дерматозов женских половых органов часто необходимы сильнодействующие глюкокортикоиды, такие как клобетазола пропионат. К счастью, глюкокортикоидная атрофия чрезвычайно редко развивается на измененных слизистых оболочках вульвы. Тем не менее пациенток следует ежемесячно осматривать в периоды ежедневного применения глюкокортикоидов, их необходимо предупредить о побочных эффектах на окружающих участках, где атрофия весьма вероятна, таких, как паховые складки, внутренняя поверхность бедер и перианальная кожа. Ограничивайте количество прописываемого местного стероида.

В качестве стероид-сберегающих препаратов на коже вульвы можно использовать такролимус или пимекролимус. При первоначальном применении может возникнуть ощущение резкого жжения, кроме того, эти препараты часто менее эффективны, чем глюкокортикоиды (эффективность и побочные действия).

Теплая и влажная среда области гениталий способствует развитию инфекции и мацерации. Бактериальная суперинфекция лечится системными антибиотиками. Особенно распространены дрожжевые инфекции, в частности, если пациентки получают местные глюкокортикоиды и/или системные антибиотики. Выявление инфекционного процесса на фоне красной, шелушащейся и часто экссудативной кожи может быть сложным и должно активно проводиться у пациенток с торпидными симптомами.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Простой хронический лишай вульвы - причины, диагностика и лечение"

1. Симптомы болезней женских половых органов
2. Простой хронический лишай вульвы - причины, диагностика и лечение
3. Контактный дерматит вульвы - причины, диагностика и лечение
4. Псориаз вульвы - причины, диагностика и лечение
5. Склеротический лишай вульвы - причины, диагностика и лечение
6. Трещина вульвы как причина боли во время секса у женщины