Проведение тромболитической терапии показано при лечении пациента с массивной ТЭЛА (шок, тяжелая гипоксемия) или при ТЭЛА с дисфункцией ПЖ, подтвержденной эхокардиографически. В связи со стимуляцией фибринолиза дополнительным положительным эффектом данного метода лечения является разрушение остаточного тромба в глубоких венах и снижение риска повторной ТЭЛА и хронического тромбоэмболизма.

Существует несколько тромболитических средств, которые могут быть использованы в данной ситуации: стрептокиназа, урокиназа, а также более фибринспецифичные средства - ТАП и ретеплаза. Эти препараты различными путями активируют расщепление плазминогена до плазмина, который и разрушает фибрин тромба.

Все перечисленные средства имеют примерно одинаковый профиль эффективности и безопасности. Было показано, что тромболитическая терапия способствует устранению тромботической окклюзии и улучшению гемодинамических параметров. Тем не менее, несмотря на кажущуюся очевидность, имеется не слишком много данных рандомизированных клинических исследований, которые подтвердили бы эффективность тромболитической терапии по сравнению с гепарином в отношении предотвращения нежелательных клинических исходов.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии при ТЭЛА точно такие же, как и при лечении острого ИМ. Однако несмотря на то что тромболитическая терапия оказывается наиболее эффективной, если начата до 48-го часа от момента появления симптомов, эффект тромболизиса заметен, даже когда он проводится в течение первых 2 недель заболевания.

После тромболизиса (до тех пор, пока АЧТВ не станет ниже 21 с) гепарин должен быть отменен. Риск кровотечения наиболее высок в тех случаях, когда введение тромболитика пролонгируется или если производилась пункция магистральных сосудов.

При продолжающемся массивном кровотечении активность плазмина можно заблокировать в/в введением апротинина с восполнением запасов фибриногена и факторов свертывания путем инфузии свежезамороженной плазмы (которая содержит плазминоген).

Ниже приводятся рекомендуемые режимы введения различных тромболитиков для лечения ТЭЛА:

• стрептокиназа: 250 000-500 000 ME за 15 мин с последующей инфузией в дозе 100 000 МЕ/ч на протяжении 24 ч;

• урокиназа: 4400 МЕ/кг за 10 мин, затем по 4400 МЕ/кг на протяжении 12 ч;

• ТАП: 10 мг в/в болюсно, затем 90 мг за 2 ч;

• ретеплаза: 2 болюса по 10 ЕД с интервалом 30 мин (в нашей стране ретеплаза не применяется; наиболее изученным препаратом является Актилизе);

• алтеплаза:
- в/в болюс 10 мг, затем инфузия 90 мг за 2 ч;
- в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин.

В последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА 2014 г. четко прописаны показания к тромболитической терапии - они представлены в таблице ниже.

- Читать далее "Легочная тромбэмболэктомия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)"

1. Методы диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ)
2. Клиника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
3. Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
4. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокого и невысокого риска - схемы
5. Принципы лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
6. Антикоагулянтная терапия гепарином тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
7. Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
8. Легочная тромбэмболэктомия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
9. Антикоагулянты (варфарин) после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
10. Кава-фильтры после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)