Основным фактором предотвращения смерти от массивной ТЭЛА, вероятно, является быстрое восстановление легочного кровотока. В прошлом наилучшим способом удаления значительных тромботических масс из системы легочной артерии считалось хирургическое вмешательство.

Сегодня мода на хирургическую тромбэмболэктомию - даже в экстремальной ситуации -постепенно проходит. Исторически пациенты с картиной шока, сохраняющегося несмотря на инотропную поддержку, состояние которых продолжает ухудшаться, а также лица, имеющие серьезные противопоказания к проведению тромболизиса, рассматривались как кандидаты для выполнения хирургической тромбэмболэктомии.

Ретроспективный анализ показывает преимущество тромболитической терапии перед оперативным подходом в экстренной клинической ситуации. Сообщалось о высокой оперативной летальности (до 50%), и в настоящее время перед выполнением полного сердечно-легочного шунтирования с целью поддержки гемодинамики принято проводить бедренно-бедренное шунтирование.

Необходимость реанимационных мероприятий в предоперационном периоде служит маркером неблагоприятного исхода хирургической тромбэмболэктомии. Среди больных, выживших после такого вмешательства, летальность в позднем послеоперационном периоде была обусловлена в основном неврологическими причинами.

Механическая тромбэмболэктомия при ТЭЛА

В современную эру чрескожных вмешательств предпринимаются попытки поиска альтернативы хирургической тромбэмболэктомии. Первоначально разрабатывались методики использования устройств для захвата тромботических масс с последующим удалением их из ствола легочной артерии при массивной ТЭЛА, однако этот подход не увенчался успехом.

В неконтролируемых исследованиях с использованием загнутых катетеров описывалась методика фрагментации тромба. Теоретическая польза такого подхода заключается в том, что при фрагментации частички тромба попадали затем в более дистальные участки сосудистого русла, где легче могли быть подвергнуты тромболизису.

Это позволяет снизить давление в легочной артерии и в большинстве случаев улучшить транспульмональный кровоток. Если давление в системе легочной артерии остается высоким, это может быть обусловлено выделением вазоконстрикторных субстанций (таких как тромбоксан А2), и это служит важным аргументом в пользу того, что тромб, скорее всего, лучше удалить; иной подход может вызвать дистальную эмболизацию его фрагментами.

И вновь данные относительно исходов подобных вмешательств оказались весьма скромными. Тем не менее, появляются все новые устройства, которые позволяют не только фрагментировать тромб, но и аспирировать его фрагменты (например, катетеры Hydrolyser™, Amplatz™ и Gunther). Возможно, наиболее многообещающим устройством является чрескожное тромболитическое устройство Arrow-Trerotola, состоящее из ведомого микромотором внешнего катетера диаметром 5F с присоединенной к нему корзиной для фрагментации, вращающейся со скоростью 3000 об./мин.

Такое устройство в последней версии можно ввести по специальному проводнику через направляющий катетер непосредственно в тромбоэмбол и, активировав его, фрагментировать тромботические массы.

Также продолжаются клинические исследования возможности применения данного устройства для фрагментации илиофеморального тромба через трансъюгулярный доступ. Его можно разместить в венах таза с параллельной установкой временной ловушки в нижнюю полую вену, в результате чего создается своеобразный фильтр, улавливающий фрагменты старого тромба, которые затем можно удалить через крупный направляющий катетер диаметром 15F.

- Читать далее "Антикоагулянты (варфарин) после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)"

1. Методы диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ)
2. Клиника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
3. Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
4. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокого и невысокого риска - схемы
5. Принципы лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
6. Антикоагулянтная терапия гепарином тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
7. Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
8. Легочная тромбэмболэктомия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
9. Антикоагулянты (варфарин) после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
10. Кава-фильтры после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)