Методы диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ)

Методы диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ)

Венозный тромбоэмболизм - это клиническая ситуация, в которой правильный диагноз чаще не устанавливается, чем устанавливается. Клиническое подозрение на наличие глубокого венозного тромбоза (ГВТ) (отек нижней конечности, болезненность при пальпации голени, расширение подкожных вен, изменение цвета кожных покровов) должно быть объективно подтверждено.

Это необходимо в связи с недостаточной предсказательной ценностью результатов клинического обследования: например, чувствительность и специфичность такого симптома, как боль в голени, в отношении глубокого венозного тромбоза (ГВТ) составляет 66-91 и 3-87% соответственно. Метода, который был бы идеален для диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ) (т.е. обладал бы 100% чувствительностью и специфичностью, имел бы низкую стоимость и не был бы сопряжен с определенным риском), не существует.

В связи с этим часто выполняют несколько тестов - последовательно друг за другом или в сочетании. По умолчанию «золотыми стандартами» диагностики, которые широко применяются для сравнения в клинических исследованиях, являются контрастная венография и - для распознавания ТЭЛА - ангиопульмонография.
Для построения диагностических алгоритмов различные методы исследования часто объединяются с клиническими критериями.

D-димеры. Плазменные D-димеры представляют собой специфически связанные фрагменты фибрина, образующиеся и высвобождающиеся во время его расщепления под действием плазмина, поэтому при венозном тромбоэмболизме их содержание увеличивается. Являясь высокочувствительным маркером венозного тромбоэмболизма, повышение уровня D-димеров неспецифично, поскольку может наблюдаться и при других патологических состояниях (например, во время инфекционных заболеваний, при онкологических процессах, после хирургического вмешательства, при сердечной недостаточности и во время беременности).
Тем не менее, определение уровня D-димеров обладает высокой негативной предсказательной ценностью и полезно для исключения венозного тромбоэмболизма при наличии его клинических маркеров.
Норма Д-димера - 250-500 нг/мл.

УЗИ вен с компрессией. В настоящее время методом выбора для визуализации вен и подтверждения наличия глубокого венозного тромбоза (ГВТ) является УЗИ. Комбинация цветового допплерографического измерения венозного кровотока с двумерной визуализацией вен нижних конечностей обозначается термином «дуплексное ультразвуковое ангиосканирование». Метод является неинвазивным, выполняется с помощью достаточно компактной аппаратуры и, кроме того, позволяет обнаружить другие причины имеющихся симптомов со стороны голени или бедра (например, кисты Бейкера, гематомы, лимфаденопатию, аневризму бедренной артерии, поверхностный тромбофлебит и абсцессы). Компрессия расположенных друг напротив друга стенок вены осуществляется непосредственно датчиком; при этом первичным диагностическим критерием глубокого венозного тромбоза (ГВТ) служит несжимаемость вены.

Вторичными диагностическими критериями являются наличие эхогенной субстанции (тромба) в просвете вены, расширение вены, отсутствие цветового допплеровского сигнала кровотока и исчезновение фазности кровотока. Диагностическая точность метода ограничена при ГВТ вен таза или голени, при рецидивирующем ГВТ и при бессимптомном ГВТ вен голени, а также при наличии выраженного отека или ожирения. На основании увеличения сжимаемости вены и снижения эхогенности тромботических масс острый ГВТ можно отличить от хронического. Следует отметить, однако, что после перенесенного ГВТ ультразвуковые данные могут не вернуться к норме, и УЗИ для диагностики рецидивирующего ГВТ может быть менее полезным.

Сообщается, что при проксимальном ГВТ дуплексное ангиосканирование обладает высокой чувствительностью (89-100%) и специфичностью (95-100%). При тромбозе более мелких и анатомически вариабельных вен голени чувствительность метода снижается до 73-87%>, специфичность составляет 83-100%), а при бессимптомном ГВТ вен голени чувствительность снижается до 33-58%.

Импедансная плетизмография. Этот безопасный, неинвазивный и портативный (хотя и субъективный) метод исследования можно использовать для скрининга на наличие ГВТ (особенно в проксимальных глубоких венах, а не в венах голени). Метод базируется на принципе, согласно которому объем крови в ноге влияет на ее способность проводить электрический ток и обратно пропорционален импедансу между двумя электродами, наложенными на конечность. Венозный кровоток временно прекращают с помощью плотной манжеты, что вызывает снижение импеданса.

Снятие манжеты приводит к увеличению венозного оттока и, следовательно, импеданса. При наличии тромбоза в крупной вене (от подколенной до подвздошной) скорость «опустошения» венозного русла (и нарастания импеданса) будет снижена. В исследованиях было показано, что при наличии симптомного проксимального ГВТ чувствительность метода составляет 92-98%, тогда как при ГВТ вен голени - всего 20%. Негативный результат импедансной плетизмографии был ассоциирован с низким риском последующей тромбоэмболии (около 2,5%о). Таким образом, метод полезен только для диагностики ранних рецидивов, когда показана нормализация результатов исследования.

Контрастная венография. В результате улучшения разрешающей способности ультразвука необходимость проведения инвазивной венографии уменьшилась. Этот метод следует использовать, если результаты дуплексного ангиосканирования являются сомнительными или негативными при наличии высокой клинической вероятности. При массивном распространенном ГВТ контрастное вещество, введенное в вену стопы, может не достичь глубоких вен, в результате чего венограмма окажется ложноотрицательной. Недостатками метода являются также его инвазивность, возможность аллергической реакции на краситель, токсичность контрастного вещества и - в редких случаях - способность вызывать ГВТ вследствие флебита.

Относительными противопоказаниями к проведению контрастной венографии являются острая почечная недостаточность и критическая ишемия нижних конечностей на фоне стенозирующего заболевания артерий.

МРТ. Метод обладает высокой чувствительностью в отношении выявления тромба (до 100%) и помимо проксимальных вен бедра позволяет оценить вены таза и нижнюю полую вену. По сравнению с контрастной венографией МРТ менее чувствительна в отношении выявления ГВТ вен голени. Метод является неинвазивным и не зависит от специалиста (однако его информативность зависит от того, кто изучает и интерпретирует полученные изображения), а кроме того позволяет обнаружить «экстравенозную» патологию. Однако по сравнению с другими методиками МРТ более затратна и ее проведению мешают металлические объекты и наличие морбидного ожирения и клаустрофобии. Как и венографию, МРТ следует проводить в том случае, если результаты УЗИ являются диагностически недостоверными или негативными в ситуации, когда клиническая вероятность ГВТ высока.

- Читать далее "Клиника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)"

Оглавление темы "Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)":