Разрыв сердца при инфаркте миокарда

Разрыв сердца при инфаркте миокарда - клиника, диагностика

Разрыв сердца - грозное, почти всегда фатальное осложнение инфаркта миокарда. Возникает в 5-10 % случаев всех инфарктов.
Разрывы могут быть внутренними, чаще межжелудочковой перегородки, когда образуются шунты между левым и правым желудочками или разрывы сосочковых мышц, а также наружными (внешними), которые встречаются наиболее часто. При наружных разрывах стенки желудочков кровь из них (обычно из левого желудочка) внезапно изливается в полость перикарда.

Как правило, наружные разрывы сердца происходят в области передней стенки левого желудочка, главным образом у основания сосочковой мышцы или межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца возникают преимущественно в первую неделю (чаще на 2-5 день) инфаркта миокарда, когда в зоне обширного поражения происходит размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс миокарда, а репаративные процессы только начинаются.

Реже разрывы наблюдаются на второй неделе или в более поздние сроки. Предрасполагают к разрыву обширные трансмуральные инфаркты, повышенное АД, сохраняющееся в остром периоде, неполноценное кровоснабжение периинфарктной зоны, чрезмерная двигательная активность в этот период, вызывающая, как и гипертензия, увеличение внутрижелудочкового давления, пожилой возраст и другие факторы, замедляющие репаративные процессы в зоне некроза, с одной стороны, и повышающие внутрисердечное давление - с другой.

Нередко разрыву сердечной мышцы предшествуют ухудшение общего состояния больных и учащение загрудинных болей. Иногда больные за несколько часов до катастрофы как бы предчувствуют надвигающуюся беду. Возможно, в эти часы начинается надрыв миокарда. При разрыве левого желудочка смерть может наступить мгновенно, но часто больные успевают пожаловаться на резчайшую боль за грудиной, в грудной клетке. В это же время возникает выраженная одышка, часто теряется сознание, появляется диффузный цианоз, тахикардия, набухают шейные вены, быстро падает АД, т.е. развивается клиническая картина тампонады сердца, шока, что обычно быстро ведет к летальному исходу.

Е.И. Чазов указывает, что «прижизненный диагноз разрыва сердца может быть поставлен в тех случаях, когда у пожилого больного с трансмуральным инфарктом миокарда отмечается длительное ангинозное состояние, заканчивающееся обмороком с последующим развитием шока и острой тампонады сердца».

Если смерть сразу не наступает, сердце за счет гемоперикарда увеличивается в размерах, сохраняются крайне низкие цифры АД (в некоторых случаях АД не определяется), появляется тахикардия, пульс становится нитевидным, плохо определяется, иногда не поддается подсчету, нередко увеличивается и становится болезненной печень, появляются признаки застоя и в малом круге кровообращения. На ЭКГ в грудных отведениях могут появиться высокие зубцы Т, которые до этого были отрицательными.

Разрывы межжелудочковой перегородки встречаются значительно реже по сравнению с наружными разрывами стенок левого желудочка. Эти разрывы также проявляются резкими болями в зафудинной области. Клиническую картину обычно дополняют обморочное состояние, симптомы шока и остро развивающейся пра-вожелудочковой недостаточности. Часто при этом появляются такие важные диагностические признаки, как систолическое дрожание фудной клетки, систолический шум с эпицентром звучания преимущественно в III—V межреберьях у левого края фудины.

Этот шум может проводиться в левую подмышечную область, межлопаточное пространство, иногда в правую половину фудной клетки. Несколько позднее могут присоединиться боли в правом подреберье в области увеличивающейся печени, затем появляются признаки застоя на периферии - в конечностях и других частях тела. Сроки жизни больных при разрывах межжелудочковой перегородки более длительны, чем при наружных разрывах. В этих случаях может быть эффективно хирургическое лечение.

Разрыв сосочковых мышц может быть полным или частичным. При этом возможен и отрыв хорд, непосредственно соединяющих папиллярные мышцы с сердечными клапанами. Основными признаками полного разрыва папиллярных мышц являются осфо развивающиеся шок и левожелудочковая недостаточность вплоть до отека легких. При объективном обследовании выслушивается фубый систолический шум с максимумом звучания в области верхушки без систолического дрожания, не распространяющийся на правую половину фудной клетки.

В ряде случаев разрыв сосочковой мышцы следует дифференцировать с дисфункцией сосочковой мышцы и отрывом (повреждением) хорд. Дисфункция сосочковых мышц возникает вследствие длительной их ишемии или частичного некроза. Те же причины могут вызвать отрыв хорд. Наиболее важный признак такой патологии - внезапно появляющийся, чаще в конце острого периода инфаркта миокарда, т. е. во второй половине первой недели, систолический шум, преимущественно над верхушкой сердца.

При благоприятном течении инфаркта миокарда, а иногда, наоборот, вследствие существенного снижения сократительной функции миокарда этот шум может исчезнуть (но может и оставаться). Прогноз заболевания определяется общим характером течения инфаркта миокарда.

- Читать далее "Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Осложнения инфаркта миокарда":