Лечение ХСН (хронической сердечной недостаточности)

Лечение ХСН (хронической сердечной недостаточности)

Цели лечения пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью) заключаются в:
- устранении симптомов и признаков ХСН;
- предотвращении госпитализаций;
- улучшении выживаемости пациентов.

Для достижения этих целей используются как медикаментозные, так и хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

При ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп: бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (а при их непереносимости - сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.

Доказано увеличение продолжительности жизни пациентов с ХСН при применении таких классов препаратов как ИАПФ, ББ, антагонисты альдостерона (антагонисты минералкортикоидных рецепторов - спиронолактон, эплеренон).

Ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы рекомендуются всем пациентам с ФВ ЛЖ менее 40%.

Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) рекомендуются всем пациентам с симптомами ХСН ФК II—IV по NYHA и ФВ ЛЖ менее 35% при применении ингибиторов АПФ (или сартанов).

Не оказывают существенного влияния на увеличение продолжительности жизни пациентов, но уменьшают проявления ХСН такие классы лекарств, как дигоксин, диуретики.

*Ацетазоламид назначается краткосрочно - на 3 дня с перерывом в 14 дней для подкисления среды почечных канальцев и усиления эффекта других диуретиков.

Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердий (или трепетания предсердий) и невозможности (противопоказаниях) к применению бета-адреноблокаторов. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии при значительно сниженной фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов.

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведёт к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН.

Наряду с положительными эффектами перечисленных лекарственных средств, следует помнить об их негативных воздействиях, что особенно важно при длительном лечении пациентов ХСН в амбулаторных условиях.

При лечении ББ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей. Данный факт следует активно выявлять и при плохой переносимости пациентом гипотензии ББ следует отменить.

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

Ингибиторы АПФ могут вызывать такие побочные эффекты как ухудшение функции почек, гиперкалиемию, артериальную гипотензию, кашель, ангионевротический отёк. Ингибиторы АПФ следует применять у пациентов только с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м2) и нормальным уровнем калия сыворотки крови.

Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

Диуретики пациентам с ХСН показаны при наличии отёчного синдрома. При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в том числе способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ, особенно при невозможности увеличения дозы бета-адреноблокатора из-за угрозы развития артериальной гипотензии.

При наличии выраженной ХСН (2-3 стадии) не рекомендуются статины, а также НПВС, антагонисты кальция (за исключением амлодипина, который не должен применяться в качестве монотерапии), тиазолидинедионы (глитазоны) у больных сахарным диабетом.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определённую помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы. В норме левый и правый желудочки сокращаются синхронно.

При ХСН из-за ослабления работы левого желудочка возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства - ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации ресинхронизаторов.

Ресинхронизатор рекомендуется устанавливать пациентам с ХСН с комплексом QRS типа блокады левой ножки пучка Гиса с синусовым ритмом для снижения риска госпитализаций и риска преждевременной смерти с QRS >120 мсек, комплексом QRS типа блокады левой ножки пучка Гиса и ФВ ЛЖ < 35%, у которых ожидаемая выживаемость в течение более 1 года с хорошим функциональным статусом.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжёлых желудочковых нарушений ритма сердца у больных с ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить её профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить. В связи с этим были разработаны специальные устройства - имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти - т.е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна.

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики - т.е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжёлых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 месяцев и если ФВ ЛЖ остаётся низкой.

- Читать далее "Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - диагностика, лечение"

Оглавление темы "Поликлиническая кардиология":