Лечение стенокардии. Препараты выбора

Лечение стенокардии. Препараты выбора

Какие три основные группы антиангинальных препаратов используются для лечения хронической стабильной стенокардии?
- b-адреноблокаторы (БАБ)
- Блокаторы кальциевых каналов
- Нитраты

В чем заключаются принципиальные положения, касающиеся применения БАБ?

Из большого числа оригинальных препаратов БАБ и их производных чаще всего применяются метопролол и атенолол, хотя для лечения стабильной стенокардии используются и многие другие средства этой группы. Применение БАБ основано на их отрицательных хронотропном (замедление ЧСС) и инотропном (снижение сократимости миокарда) эффектах, которые способствуют снижению потребности миокарда в кислороде. Как правило, лечение начинается с малой дозы препарата, после чего доза титруется до максимально переносимой.

Основными побочными эффектами являются выраженная брадикардия, увеличение продолжительности интервала P-R или развитие блокад сердца, прогрессирование симптомов СН и увеличение выраженности дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелыми бронхообструктивными заболеваниями. Поэтому в целом препараты этой группы не назначаются больным с исходной брадикардией, существенным удлинением интервала P-R (более чем 220-240 мс), острыми проявлениями деком-пенсированной СН (причиной которой является систолическая дисфункция ЛЖ) и пациентам с тяжелой бронхообструктивной легочной патологией.

Как правило, доза БАБ постепенно увеличивается до тех пор, пока не удастся достичь эффективного контроля стенокардии либо пока ЧСС в покое не снизится до 60 уд./мин.

Именно этот класс препаратов обеспечивает воздействие на обе цели терапии ИБС: улучшает прогноз, существенно снижая вероятность внезапной смерти и ИМ, а также положительно влияет на качество жизни пациентов, уменьшая частоту и выраженность приступов стенокардии. Так, исследование T1BBS показало преимущество оригинального Бисопролола-Конкора над АК Нифедипином как в устранении эпизодов ишемии, так и в выживаемости больных со стабильной стенокардией (von Arnim Th et al. JACC).

В каких случаях больному со стенокардией следует назначать блокатор кальциевых каналов периферического действия (амлодипин или фелодипин), а в каких -блокатор смешанного действия (верапамил, дилтиазем)?

У больных со стабильной стенокардией амлодипин и фелодипин обычно назначаются в качестве препаратов второй или третьей линии (т.е., как правило, в тех случаях, когда пациент уже получает БАБ и/или нитрат длительного действия). Являясь вазодилататорами, амлодипин и фелодипин способствуют снижению АД и, возможно, обладают некоторым коронародилатирующим эффектом. Верапамил и дилтиазем в дополнение к вазодилатирующему действию также обладают отрицательными хронотропным и инотропным эффектами и могут вызвать замедление АВ-проводимости и/или появление блокады сердца.

Таким образом, указанные блокаторы кальциевых каналов можно использовать у тех пациентов, которым назначение БАБ противопоказано в связи с тяжелой бронхообструктивной патологией. В целом, если больной со стабильной стенокардией уже получает БАБ, то верапамил и дилтиазем не применяются, а при резком снижении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 40%) их назначение вообще противопоказано в связи с отрицательным инотропным действием. По данным предпринятых в 1980-х годах клинических исследований, при назначении верапамила или дилтиазема лицам указанной категории прогноз течения заболевания ухудшался.

В каких случаях следует назначать нитраты длительного действия?

У пациентов, страдающих хронической стабильной стенокардией, длительно действующие нитраты часто назначаются вместе с БАБ в качестве стартовой терапии. Для предотвращения развития толерантности к препаратам этой группы необходимо предусмотреть свободный от нитратов интервал, который обычно совпадает с ночным временем суток. Идеальным является однократный прием длительно действующего нитрата в течение суток, что позволяет снизить вероятность развития толерантности и помогает пациенту в точности следовать предписанной схеме терапии.

- Читать далее "Ранолазин, нитроглицерин в лечении стенокардии. Рекомендации по назначению"

Оглавление темы "ИБС. Стенокардия":