Клиника аортального стеноза. Диагностика

Клиника аортального стеноза. Диагностика

Классическими субъективными признаками аортального стеноза являются стенокардия, синкопальные состояния и симптомы СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отеки и т.д.). При отсутствии симптомов выживаемость среди больных с аортальным стенозом мало отличается от выживаемости в популяции в целом.

Однако при появлении первых субъективных признаков заболевания кривая выживаемости драматически изменяется; при этом смертность увеличивается до 2% в месяц, так что 3/4 всех больных с аортальным стенозом умирают в течение первых 3 лет после появления симптомов, несмотря на адекватную терапию.

Аортальный стеноз обычно распознается по наличию характерного грубого систолического шума изгнания, проводящегося на сосуды шеи. При нерезко выраженном стенозе максимальная интенсивность шума приходится на раннюю часть систолы, по мере прогрессирования степени стеноза пик шума смещается на более позднюю фазу систолы.

Волна каротидного пульса становится задержанной по времени и сниженной по амплитуде, поскольку стенозированный клапан «поглощает» часть энергии потока крови во время прохождения крови через суженное отверстие. Верхушечный толчок усилен. Если одной рукой пальпировать этот верхушечный толчок, а другой - задержанную волну каротидного пульса, то можно обнаружить динамическое доказательство существования обструкции между ЛЖ и системной циркуляцией.

При тяжелом аортальном стенозе амплитуда движения створок АК резко снижена; в связи с чем аортальный компонент II тона резко снижается, что проявляется ослаблением громкости II тона над аортой. При наличии синусового ритма обычно выявляется патологический IV тон сердца, обусловленный нарушением наполнения утолщенного и неподатливого ЛЖ.

Как ЭхоКГ используется для оценки пациента с аортальным стенозом? В настоящее время ЭхоКГ играет ключевую роль в распознавании и оценке степени тяжести аортального стеноза. При тяжелом аортальном стенозе структуры клапана выглядят кальцинированными и малоподвижными.

С помощью ЭхоКГ можно оценить выраженность гипертрофии ЛЖ, а также наличие и выраженность дисфункции ЛЖ. Поскольку поток = площадь сечения х скорость, то для поддержания объема кровотока при уменьшении площади сечения отверстия аортального клапана скорость потока крови должна возрастать. Это ускорение кровотока на уровне аортального отверстия распознается с помощью допплеровской ЭхоКГ.

В целом если у пациента имеются характерные симптомы, а при ЭхоКГ выявляется тяжелый аортальный стеноз, то имеющаяся симптоматика связана именно с пороком сердца. Однако следует иметь в виду, что приведенные здесь критерии являются лишь рекомендованными признаками тяжести порока, и некоторые пациенты могут являться исключением из общего правила.

Какие еще методы исследования используются для оценки аортального стеноза? Как уже указывалось выше, наличие или отсутствие клинической симптоматики является ключевой детерминантой исхода, хотя у некоторых пациентов установить детальный анамнез заболевания не представляется возможным. В таких случаях весьма полезно обратить внимание на объективные признаки нарушения деятельности сердца (например, снижение толерантности к нагрузке).

Несмотря на то что проба с физической нагрузкой никогда не должна проводиться у пациента с клинически выраженным аортальным стенозом, у пациентов с неясным анамнезом она может оказаться очень полезной для получения объективных доказательств наличия клинических симптомов. Почти у 1/3 больных с аортальным стенозом в начале проведения нагрузочной пробы могут появиться характерные признаки заболевания. Этот феномен свидетельствует о недооценке больным имевшихся ранее симптомов или о изменении пациентом своего образа жизни для того, чтобы избежать их появления. Нагрузочная проба у таких больных, если таковая проводится, должна выполняться под тщательным врачебным контролем.

Определение уровня натрийуретических пептидов может также оказаться весьма полезным для оценки состояния пациента с аортальным стенозом. Доказано, что МНУП освобождается из миокарда при растяжении саркомера, что обеспечивает резерв преднагрузки. Поэтому повышение уровня этого вещества в крови указывает на сердечную декомпенсацию, что у больного с аортальным стенозом рассматривается как угрожающий признак. Вместе с тем нет единого мнения о том, какой именно уровень МНУП в крови может служить показанием для протезирования клапана.

- Читать далее "Лечение аортального стеноза. Показания к протезированию клапана"

Оглавление темы "Трансплантация сердца":