Толстая кишка в клинике

а) Врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта. Нормальное положение органов брюшной полости является результатом цикла сложных вращений, которым подвергается кишечная трубка, а также роста брюшной полости, приспосабливающейся к изменениям размеров развивающихся органов. Ряд аномалий развития может возникать во время развития кишки, многие из которых проявляются у новорожденных или младенцев. Некоторые из них требуют неотложного хирургического вмешательства. Иногда такие аномалии диагностируется только у взрослых.

б) Мальротация и вольвулюс (заворот кишки). Мальротация это неполная ротация и фиксация среднего отдела кишки после ее возвращения в целомическую полость из пупочного мешка.

Проксимальное прикрепление брыжейки тонкой кишки начинается от мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (m. suspensorius duodeni) (связка Трейтца), которая определяет положение двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Брыжейка тонкой кишки заканчивается на уровне илеоцекального соединения в правом нижнем квадранте. Нормальная фиксация брыжейки предотвращает случайные перекручивания тонкой кишки.

Если двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб или слепая кишка в процессе развития не принимают свое нормальное положение, брыжейка тонкой кишки укорачивается, в результате чего становится возможным перекручивание тонкой кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии. При перекручивании кишки применяют общий термин заворот кишок (вольвулюс). Заворот тонкой кишки может привести к сокращению притока крови и, как следствие, инфаркту органа.

У некоторых пациентов слепая кишка заканчивается в средней части брюшной полости. От слепой кишки и правой стороны ободочной кишки развивается ряд складок брюшины (тяжи Ледда), которые тянутся на правую нижнюю поверхность печени и сдавливают двенадцатиперстную кишку. В результате может возникнуть заворот тонкой кишки, а также непроходимость двенадцатиперстной кишки. Для разделения перитонеальных складок может быть показана неотложная хирургическая операция.

в) Кишечная непроходимость. Непроходимость кишечника может быть либо функциональной, либо истинной. Причиной механической обструкции часто оказывается находящееся в просвете кишки внутристеночное или находящееся снаружи объемное образование, которое может быть вторичным по отношению к инородному телу, закупоривающая опухоль в стенке или внешнее сдавливание, вызванное спайками или врожденными аномально развитыми эмбриональными складками.

Функциональная непроходимость обычно связана с отсутствием перистальтики кишки, чему имеется ряд причин, самая частая из которых — послеоперационные осложнения при чрезмерных манипуляциях на кишечнике во время операции. К другим причинам относится нарушение уровня электролитов (например, натрия и калия), приводящее к параличу кишки до его коррекции.

Признаки и симптомы непроходимости зависят от уровня, на котором произошла она произошла. Основным симптомом являются прерывистые, схваткообразные боли в центре живота, по мере того как перистальтические волны пытаются преодолеть препятствие. При низкой (дистальной) непроходимости будет наблюдаться вздутие живота, при котором проксимальные петли кишечника заполняются жидкостью. Высокая непроходимость (в проксимальном отделе тонкой кишки) вздутия живота может не вызывать. Следствием непроходимости будут рвота и полный запор, в том числе невозможность отхождения газов.

Ранняя диагностика очень важна, поскольку в просвет кишечника поступает большое количество жидкости и электролитов, не могущих всосаться обратно. Это ведет к обезвоживанию и нарушению баланса электролитов. Кроме того, кишечник продолжает раздуваться, нарушая кровоснабжение его стенки, что может привести к ишемии и перфорации. Симптомы и признаки изменчивы и зависят от уровня непроходимости.

Непроходимость тонкого кишечника, как правило, вызвана спайками после предшествующий операции, и при обследовании пациента врач должен обратить внимания на оперативные вмешательства на брюшной полости (например, аппендэктомия) в анамнезе. Другими причинами непроходимости тонкой кишки являются наличие кишечных грыж (например, паховых) и перекручивание кишки вокруг собственной брыжейки (заворот, вольвулюс).

У пациентов с непроходимостью кишечника обязательным является обследование грыжевых отверстий.

Непроходимость толстой кишки обычно вызывается опухолью. Другие возможные причины включают наличие грыж и воспалительный дивертикулез сигмовидной кишки.

Лечение подразумевает внутривенную регидратацию, введение электролитов, анальгезию и устранение обструкции. Установка назогастрального зонда позволяет проводить аспирацию жидкости из желудка. Во многих случаях обструкция тонкой кишки является следствием спаек, и лечение зачастую будет неоперативным. Обструкция толстого кишечника может потребовать срочной операции для удаления причины непроходимости или создания временного обходного пути (например, колостома).

г) Дивертикулярная болезнь (дивертикулез). Дивертикулярная болезнь является следствием развития множественных кишечных дивертикулов, преимущественно на протяжении сигмовидной кишки, однако может поражать и всю толстую кишку. Из всех частей толстой кишки наименьший диаметр имеет сигмовидная кишка. Соответственно ее внутрипросветное давление выше, чем в других отделах ободочной кишки. Питание, бедное клетчаткой и ожирение также способствуют возникновению дивертикулярной болезни. Наличие множественных дивертикулов не обязательно означает, что пациенту требуется какое-либо лечение. Кроме того, симптоматика у многих пациентов отсутствует.

Тенденция к появлению симптомов и признаков появляется в случаях, когда шейка дивертикула закупоривается калом, и развивается инфекция. Воспаление может распространяться вдоль стенки кишки, вызывая боли в животе. В случае возникновения воспаления сигмовидной кишки (дивертикулит) процесс будет сопровождаться болями в животе и лихорадкой.

Из-за анатомического расположения сигмовидной кишки возможно развитие ряда осложнений. Воспаленные дивертикулы склонны к перфорации в полость таза и вызвать абсцесс. Воспалительные массы, возникшие при этом, могут сдавливать левый мочеточник. Воспаление может также распространяться на мочевой пузырь, приводя к образованию свищей между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. В подобных обстоятельствах у пациента может развиться инфекция мочевыводящих путей, а изредка возможен выход каловых масс и газов через уретру.

Диагноз ставится на основании клинического обследования и зачастую результата компьютерной томографии. В первую очередь пациенту проводится антибактериальная терапия, однако при сохранении симптомов может потребоваться хирургическая резекция.

д) Стомы. Иногда возникает необходимость хирургическим путем вывести кишку на переднюю брюшную стенку. Выведение кишки наружу играет важную роль в лечении пациентов. Эти экстраанатомические операции, имеющие целью создание обходного пути, производятся с использованием полученных анатомических знаний и во многих случаях спасают жизнь.

1. Гастростомия. Гастростомия — это фиксация желудка к передней брюшной стенке с чрескожным введением в него трубки. Обычно эта операция производится, чтобы кормить больного, при невозможности принимать пищу и жидкость через рот (например, комплексный рак головы и шеи). Операция может быть выполнена либо хирургически, либо путем прямого прокола иглой после обезболивания передней брюшной стенки.

2. Еюностомия. Аналогичным образом можно подвести к передней брюшной стенке и зафиксировать тощую кишку. Еюностома используется в качестве места, где трубка для питания помещается через переднюю брюшную стенку в проксимальный эфферентный отдел тонкой кишки.

3. Илеостомия. Илеостомия выполняется в ситуациях, когда нужно предотвратить попадание содержимого тонкой кишки в дистально расположенные части кишечника. Илеостома часто накладывается для защиты дистального хирургического анастомоза, например в ободочной кишке, чтобы не облегчить его заживание.

4. Колостомия. Существует ряд случаев, когда может быть необходима колостомия. Часто колостома накладывается для защиты дистального отдела толстой кишки после операции. Кроме того, показанием для колостомии является существенная кишечная непроходимость с угрозой перфорации.

В такой ситуации колостома способствует декомпрессии кишечника и его содержимого. Это безопасная и временная операция, выполняемая в случае, когда состояние пациента исключает обширное хирургическое вмешательство на кишечнике. Данный метод относительно прост и безопасен, что позволяет снизить заболеваемость и смертность.

Концевая колостома необходима в случае, если пациент перенес резекцию прямой кишки и заднего прохода (характерно для рака).

5. Илеальный кондуит. Илеальный кондуит является экстраанатомической операцией и делается после резекции мочевого пузыря в результате опухоли. В этой ситуации резецируется короткий участок тонкой кишки. Кишечник делится дважды для получения 20-сантиметрового сегмента тонкой кишки на собственной брыжейке. Этот изолированный сегмент кишечника используется в качестве кондуита. Оставшиеся части кишки соединяют и сшивают. К проксимальному концу 20-сантиметрового сегмента кишки пришивают мочеточники, а дистальный конец соединяют с передней брюшной стенкой. Таким образом, моча, оттекающая из почек в мочеточники, выводится через короткий сегмент тонкой кишки на переднюю брюшную стенку.

Пациентам, имеющим илеостому, колостому, либо илеальный кондуит, на передней брюшной стенке необходимо фиксировать сборный мешок. Вопреки первоначальному мнению, эти сумки очень хорошо переносятся большинством пациентов и позволяют им вести практически здоровую жизнь.

- Читать далее "Печень как орган брюшной полости: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.6.2021