Нервы таза и промежности: анатомия, топография

а) Соматические сплетения:

1. Крестцовое и копчиковое сплетения. Крестцовое и копчиковое сплетения располагаются на заднелатеральной стенке таза между мышцами и кровеносными сосудами. Сплетения образованы передними ветвями S1-Co спинномозговых нервов, с участием L4-L5 спинномозговых нервов поясничного сплетения. Нервы этих сплетений по большей части соматические. Они иннервируют нижние конечности, а также мышцы таза и промежности. Кожные ветви иннервируют кожу стопы за исключением медиального ее края, заднюю поверхность нижней конечности и большую часть промежности.

- Крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение сформировано с каждой стороны задними ветвями S1-S4 спинномозговых нервов и пояснично-крестцовым стволом (L4 и L5). Сплетение располагается на передней поверхности грушевидной мышцы, образующей заднелатеральную часть стенки таза. Передние ветви крестцовых нервов, участвующих в образовании сплетения, проходят через передние крестцовые отверстия и следуют латерально и вниз по стенке таза. Пояснично-крестцовый ствол, состоящий из части передней ветви L4 и передней ветви L5 спинномозговых нервов, проходит вертикально вниз из полости живота спереди от крестцово-подвздошного сустава.

От узлов симпатического ствола к каждой из передних ветвей указанных нервов подходят серые соединительные ветви, содержащие постганглионарные симпатические волокна, идущие на периферию в составе соматических нервов. Кроме того, особые нервы к внутренним органам (тазовые внутренностные нервы, пп. splanchnic/pelvici), отходящие от S2-S4 сегментов спинного мозга, содержат преганглионарные парасимпатические волокна, вступающие в газовую часть предпозвоночиого сплетения.

Каждая передняя ветвь разделяется на передний и задний стволы, объединяющиеся с другими подобными пучками волокон от расположенных рядом спинномозговых нервов. Получившиеся в результате этого нервы достигают иннервируемых областей. Передняя ветвь S4 не разделяется и имеет только передний ствол.

К ветвям крестцового сплетения относятся седалищный нерв и ягодичные нервы, являющиеся самыми крупными нервами, иннервирующими нижнюю конечность, а также половой нерв, иннервирующий промежность. Многочисленные меньшие ветви иннервируют стенки и дно полости таза, а также нижнюю конечность.

Большинство нервов крестцового сплетения выходят из полости таза через подгрушевидное отверстие и попадают в ягодичную область нижней конечности. Прочие нервы покидают полость таза через иные отверстия. Несколько нервов остаются в полости таза и следуют напрямую к расположенным там мышцам. Два нерва, выходящих из полости таза, огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и проходят медиально через малое седалищное отверстие, достигая анатомических образований промежности и латеральной стенки таза.

- Седалищный нерв. Седалищный нерв (n. ischiadicus) является самым крупным нервом в организме и образуется из волокон L4-S3 спинномозговых нервов. Седалищный нерв:

формируется на передней поверхности грушевидной мышцы и покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы (подгрушевидное отверстие);

проходит через ягодичную область на бедро, где делится на две основные ветви, общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, причем общий малоберцовый нерв несет в своем составе волокна задних стволов L4, L5, S1 и S2, а большеберцовый — волокна передних стволов L4, L5, SI, S2, и S3; иннервирует мышцы заднего фасциального ложа бедра, мышцы голени и стоны и имеет в своем составе чувствительные волокна, проводящие чувствительность от стопы и латерального отдела голени.

- Половой нерв. Половой нерв (n. pudendus) образуется спереди от нижнего отдела грушевидной мышцы из передних ветвей S2-S4. Половой нерв:

выходит из полости таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы (подгрушевидное отверстие) и попадает в ягодичную область; оттуда сразу проходит в промежность, огибая крестцово-остистую связку в месте прикрепления последней к седалищной ости, через малое седалищное отверстие (такой путь позволяет нерву выйти из полости таза и уйти в промежность, минуя место прикрепления дна полости таза);

следует совместное внутренними половыми сосудами на всем протяжении своего пути и иннервирует кожу и скелетные мышцы промежности, включая наружный сфинктер заднего прохода и наружный сфинктер мочеиспускательного канала.

В клинике. Блокада полового нерва. Блокада полового нерва применяется для анестезии в родах. Несмотря на то, что данная процедура перестала широко использоваться с начала повсеместного применения эпидуральной анестезии, блокада полового нерва является методом выбора для женщин, имеющих противопоказания к нейроаксиальной анестезии (например, при наличии особенностей в строении спинного мозга, низком уровне тромбоцитов или скором родоразрешении). Блокада полового нерва также показана при некоторых видах хронической тазовой боли. Местом инъекции является точка пересечения полового нерва и латерального края крестцово-остистой связки рядом с местом ее прикрепления к седалищной ости. В процессе родов седалищную ость можно пропальпировать пальцем через влагалище. Игла вводится через кожу в область медиального края подвздошной ости и огибает крестцово-остистую связку. При инфильтрации препарата наступает анестезия промежности.

- Прочие ветви крестцового сплетения. Другие ветви крестцового сплетения включают:

двигательные ветви к мышцам ягодичной области, мышцам стенок и дна полости таза (верхний и нижний ягодичные нервы, нерв внутренней запирательной и верхней близнецовой мышц, нерв квадратной мышцы бедра и нижней близнецовой мышцы, нерв грушевидной мышцы, нервы мышцы, поднимающей задний проход);

чувствительные нервы к коже нижнего отдела ягодичной области, задней поверхности бедра и верхнего отдела голени (прободающий кожный нерв и задний кожный нерв бедра).

- Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior), образованный волокнами задних стволов L4-S1, выходит из полости таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы (надгрушевидное отверстие) и иннервирует мышцы ягодичной области — среднюю ягодичную (m. gluteus medius) и малую ягодичную мышцы (m. gluteus minimus), а также вапрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae).

- Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior), образованный волокнами задних стволов L5-S2, выходит из полости таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы (подгрушевидное отверстие) и иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus nuiximus), самую крупную мышцу ягодичной области.

И малый и большой ягодичные нервы следуют вместе с одноименными артериями.

- Нерв внутренней запирательной мышцы и верхней близнецовой мышцы (n. musculorum obturatorii interni et gemelli superioris) формируется из передних ветвей L5-S2 и выходит из полости таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы (подгру-шепидное отверстие). Как и половой нерв, он огибает седалищную ость и проходит в промежность через малое седалищное отверстие, где иннервирует внутреннюю запирательную мышцу с ее медиальной стороны, ниже места начала мышцы, поднимающей задний проход.

- Нерв квадратной мышцы бедра и нижней близнецовой мышцы (n. musculorum quadrati femoris et gemelli inferioris), а также задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) проходят через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы (подгрушевидное отверстие) и следуют, соответственно, к мышцам и коже нижней конечности.

В отличие от прочих нервов крестцового сплетения, покидающих полость таза через надгрушевидное либо подгрушевидное отверстие, прободающий кожный нерв (п. cutaneus perforans) выходит из полости таза, прободая крестцово-бугорную связку, и направляется к коже, покрывающей нижние отделы ягодиц.

- Нерв грушевидной мышцы (n. musculi piriformis) и несколько небольших нервов, идущих к мышце, поднимающей задний проход, и копчиковой мышце, берут свое начало от крестцового сплетения и проходят напрямую к иннервируемым мышцам, нс покидая полости таза.

- Запирательный нерв (n. obturatorius) (L2-L4) является ветвью поясничного сплетения. Нерв проходит вниз вдоль задней стенки полости живота внутри большой поясничной мышцы, выходит на медиальной ее поверхности и проходит позади общей подвздошной и медиальнее наружной подвздошной артерии в области верхней апертуры газа. Затем запирательный нерв проходит вдоль латеральной стенки таза, выходит из полости таза через запирательный канал и иннервирует область приводящих мышц бедра.

2. Копчиковое сплетение. Небольшое копчиковое сплетение в основном сформировано отходящими ниже дна полости таза передними ветвями S3 и Со с незначительным участием S4. Нервы прободают копчиковую мышцу, входят в полость таза и соединяются с передней ветвью S4, образуя единый ствол, дающий начало мелким заднепроходно-копчиковым нервам (пп. anococcygei).

Указанные нервы проходят через мышцу и крестцовоостистую и крестцово-бугорные связки, идут поверхностно и иннервируют заднепроходную область промежности.

б) Вегетативные сплетения:

1. Симпатический ствол. Околопозвоночная часть вегетативной нервной системы представлена в полости таза нижним отделом симпатического ствола. Каждый симпатический ствол входит в полость таза из полости живота, проходя по крестцовым крыльям медиальнее пояснично-крестцовых стволов и позади подвздошных сосудов. Симпатические стволы проходят вниз по переднем поверхности крестца, где они располагаются медиальнее передних крестцовых отверстий. Спереди от копчика симпатические стволы объединяются и образуют небольшой одиночный узел (непарный узел, ganglion itnpar).

Главной функцией симпатических стволов в полости таза является проведение постганглионарных симпатических волокон к передним ветвям крестцовых спинномозговых нервов для присоединения к последним и распределения на периферию, в основном к нижним конечностям и промежности. Это происходит посредством серых соединительных ветвей, соединяющих симпатические стволы с передними ветвями крестцовых спинномозговых нервов.

Кроме серых соединительных ветвей в тазовую часть иннервирующего тазовые органы предпозвоночного сплетения входят крестцовые внутренностные нервы (nn. splanchnici sacrales).

2. Тазовая часть предпозвоночного сплетения. Тазовые части предпозвоночного сплетения содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также висцеральные афферентные волокна. Тазовые части сплетений иннервируют тазовые органы и эректильные ткани промежности.

Предпозвоночное сплетение входит в полость таза в виде двух подчревных нервов (nn. hypogastrici), пересекающих каждый со своей стороны верхнюю апертуру таза медиальное внутренних подвздошных сосудов. Подчревные нервы образуются отдельными волокнами верхнего подчревного сплетения (plexus hypogastricus superior), собирающимися в два пучка. Верхнее подчревное сплетение располагается перед V поясничным позвонком, между мысом крестца и бифуркацией аорты.

После того как к подчревным нервам присоединяются тазовые внутренностные нерпы (преганглио-нарные парасимпатические волокна от S2-S4 сегментов спинного мозга), образуются газовые сплетения (plexus pelvicus) (нижние подчревные сплетения, plexus hypogastricus inferior). Нижние подчревные сплетения, каждое на своей стороне, тянутся вниз по ходу стенок таза и медиально по направлению к крупным сосудам и соматическим нервам. Тазовые сплетения дают начало отдельным сплетениям, иннервирующим тазовые органы, к которым относятся:

- прямокишечное сплетение (plexus rectalis);

- маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis);

- простатическое сплетение (plexus prostaticus);

- мочепузырное сплетение (plexus vesicalis).

Конечные ветви нижнего подчревного сплетения прободают глубокий мешок промежности и проходят в промежность, где иннервируют эректильные ткани полового члена и клитора. У мужчин эти нервы, называемые пещеристыми нервами полового члена (пп. cavernosi penis), являются продолжением простатического сплетения. Происхождение подобных нервов у женщин не изучено полностью, однако считается, что они представляют собой продолжение маточно-влагалищного сплетения.

3. Симпатические волокна. Симпатические волокна входят в нижние подчревные сплетения в составе нижних подчревных нервов и в виде ветвей верхних крестцовых отделов симпатических стволов (крестцовые внутренностные нервы). Изначально данные нервы происходят из преганглионарных симпатических волокон, идущих в составе передних корешков T10-L2 спинномозговых нервов. Эти волокна:

- иннервируют кровеносные сосуды;

- вызывают сокращение гладкомышечного внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала у мужчин и внутреннего сфинктера заднего прохода у мужчин и женщин;

- вызывают сокращение гладких мышц половых путей и вспомогательных желез половой системы;

- играют важную роль в продвижении секрета из придатка яичка и связанных с ним желез в мочеиспускательный канал, приводя к образованию спермы во время эякуляции.

4. Парасимпатические волокна. Парасимпатические волокна входят в тазовые сплетения в составе тазовых внутренностных нервов, берущих начало от S2-S4 сегментов спинного мозга. Данные волокна:

- в основном расширяют сосуды;

- вызывают сокращение стенки мочевого пузыря;

- вызывают эрекцию;

- оказывают влияние на активность нервных сплетений дистальных отделов ободочной кишки ниже левого ее изгиба (в дополнение к иннервации тазовых органов некоторые волокна тазового сплетения проходят через предпозвоночное сплетение либо минуют его и входят в нижнее брыжеечное сплетение брюшной полости).

5. Чувствительные волокна от внутренних органов. Чувствительные волокна от внутренних органов следуют совместно с симпатическими и парасимпатическими к спинному мозгу. Чувствительные волокна, входящие в нижние грудные и поясничные сегменты спинного мозга и повторяющие ход симпатических, в основном проводят болевую чувствительность. Однако волокна, проводящие болевую чувствительность от шейки матки и часть подобных волокон от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, могут следовать вместе с парасимпатическими нервами к крестцовым сегментам спинного мозга.

6. В клинике. Простатэктомия и импотенция. Для лечения рака простаты может потребоваться радикальное хирургическое вмешательство. В таком случае появляется необходимость в удалении простаты и окружающих ее тканей в области основания мочевого пузыря, а также семенных пузырьков. Часть расположенного в данной области нижнего подчревного сплетения дает начало нервам, иннервирующим эректильные ткани полового члена. Если данные нервы подлежат удалению либо не могут быть сохранены в процессе удаления простаты, развивается импотенция.

По тем же причинам половая дисфункция может развиваться и у женщин, если при хирургическом вмешательстве на тазовых органах или гистерэктомии повреждаются сходные нервы.

- Читать далее "Артерии таза и промежности: ветви, анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2021