Мышцы, артерии и вены подмышечной полости: анатомия, топография

Через подмышечную полость проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы верхней конечности. Полость также содержит проксимальные части двух мышц плеча, подмышечный отросток молочной железы и группу лимфатических узлов, которые собирают лимфу от верхней конечности, грудной стенки и молочной железы.

Через подмышечную полость проходят проксимальные части двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевой мышцы.

а) Двуглавая мышца плеча. Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) начинается двумя головками.

- Короткая головка начинается от вершины клювовидного отростка лопатки и проходит вертикально через подмышечную полость на плечо, где присоединяется к длинной головке.

- Длинная головка начинается сухожилием от надсу-ставного бугорка лопатки, проходит над головкой плечевой кости в глубине суставной капсулы плечевого сустава и входит в межбугорковую борозду, где она удерживается поперечной плечевой связкой, которая охватывает расстояние между большим и малым бугорками; сухожилие проходит через подмышечную полость в межбугорковой борозде и образует мышечное брюшко в проксимальной части плеча.

Длинная и короткая головки мышцы соединяются в дистальной части плеча и единым сухожилием прикрепляются к лучевой бугристости на предплечье.

Двуглавая мышца плеча является, прежде всего, мощным сгибателем предплечья в локтевом суставе и мощным супинатором предплечья. Поскольку обе головки начинаются от лопатки, мышца также действует как дополнительный сгибатель плеча в плечевом суставе. Кроме гого, длинная головка препятствует движению плечевой кости вверх по суставной впадине.

Двуглавая мышца плеча иннервируется мышечнокожным нервом.

б) Клювовидно-плечевая мышца. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) вместе с короткой головкой бицепса начинается от верхушки клювовидного отростка. Она проходит вертикально через подмышечную полость и прикрепляется к маленькой линейной шероховатости на медиальной поверхности плечевой кости, приблизительно посередине диафиза.

Клювовидно-плечевая мышца сгибает плечо в плечевом суставе.

В подмышечной полости, через медиальную поверхность клювовидно-плечевой мышцы проникает мышечно-кожный нерв, который иннервирует мышцу и затем проходит через нее на плечо.

в) Подмышечная артерия. Подмышечная артерия кровоснабжает стенки подмышечной полости и связанные с ней области и продолжается как главный кровеносный сосуд к более дистальным частям верхней конечности.

Подключичная артерия на шее становится подмышечной артерией у латерального края первого ребра и проходит через подмышечную полость, становясь плечевой артерией у нижнего края большой круглой мышцы.

Подмышечная артерия разделена на три части малой грудной мышцей, которая пересекает ее спереди.

- Первая часть лежит проксимально относительно малой грудной мышцы.

- Вторая часть расположена позади малой грудной мышцы.

- Третья часть лежит дистально от малой грудной мышцы.

От подмышечной артерии обычно отходят шесть ветвей.

- Одна ветвь, верхняя грудная артерия (a. thoracica superior), начинается от первой части.

- Две ветви, грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) и латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), начинаются от второй части.

- Три ветви, подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior et posterior), начинаются от третьей части.

1. Верхняя грудная артерия. Верхняя грудная артерия небольшая и начинается от передней поверхности первой части подмышечной артерии. Она кровоснабжает верхние области медиальной и передней стенок подмышечной полости.

2. Грудоакромиальная артерия. Грудоакромиальная артерия короткая и начинается от передней поверхности второй части подмышечной артерии, сразу позади медиального (верхнего) края малой грудной мышцы. Она изгибается вокруг верхнего края мышцы, прободая ключично-грудную фасцию, и сразу же делится на четыре ветви — грудную, дельтовидную, ключичную и акромиальную, которые кровоснабжают переднюю подмышечную стенку и соседние области.

Кроме того, грудная ветвь обеспечивает кровоснабжение молочной железы, а дельтовидная ветвь проходит в ключично-грудной треугольник, где она сопровождает латеральную подкожную вену руки и кровоснабжает соседние структуры.

3. Латеральная грудная артерия. Латеральная грудная артерия начинается от передней поверхности второй части подмышечной артерии, позади латерального (нижнего) края малой грудной мышцы. Она следует по краю мышцы к грудной стенке и кровоснабжает медиальную и переднюю стенки подмышечной полости. У женщин в области нижнего края большой грудной мышцы отходят ветви, обеспечивающие кровоснабжение молочной железы.

4. Подлопаточная артерия. Подлопаточная артерия — это крупнейшая ветвь подмышечной артерии, которая является главным источником кровоснабжения задней стенки подмышечной полости. Она также обеспечивает кровоснабжение задней лопаточной области.

Подлопаточная артерия начинается от задней поверхности третьей части подмышечной артерии, недолго следует по нижнему краю подлопаточной мышцы, и затем делится на две конечные ветви, артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и грудо-спинную артерию (a. thoracodorsalis).

- Артерия, огибающая лопатку, проходит через трехсторонее отверстие между подлопаточной и большой круглой мышцами, а также длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Сзади она проходит ниже малой круглой мышцы либо прободает ее и входит в подостную ямку. Артерия анастомозирует с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (задней лопаточной артерией, a. dorsalis capulae), таким образом, формируя сеть сосудистых анастомозов вокруг лопатки.

- Грудосиинная артерия следует примерно вдоль латерального края лопатки к нижнему углу. Она кровоснабжает заднюю и медиальную стенки подмышечной полости.

5. Передняя артерия, огибающая плечевую кость. Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior), меньше задней артерии, огибающей плечевую кость, и начинается от латеральной стороны третьей части подмышечной артерии. Она проходит спереди от хирургической шейки плечевой кости и анастомозирует с задней артерией, огибающей плечевую кость.

Передняя артерия, огибающая плечевую кость, отдает ветви к окружающим тканям, включая плечевой сустав и головку плечевой кости.

6. Задняя артерия, огибающая плечевую кость. Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior), начинается от латеральной поверхности третьей части подмышечной артерии, непосредственно позади места начала передней артерии, огибающей плечевую кость. Вместе с подмышечным нервом она покидает подмышечную полость, проходя через четырехстороннее отверстие между большой и малой круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы плеча и хирургической шейкой плечевой кости.

Задняя артерия, огибающая плечевую кость, огибает хирургическую шейку плечевой кости и кровоснабжает окружающие мышцы и плечевой сустав. Она анастомозирует с передней артерией, огибающей плечевую кость, и с ветвями глубокой артерии плеча, подлопаточной и грудоакромиальной артерий.

г) Подмышечная вена. Подмышечная вена начинается у нижнего края большой круглой мышцы и представляет собой продолжение медиальной подкожной вены руки, которая является поверхностной веной, собирающей кровь от заднемедиальной поверхности кисти и предплечья, и прободает глубокую фасцию в середине плеча.

Подмышечная вена проходит через подмышечную полость спереди и медиально от подмышечной артерии и становится подключичной веной, пересекая латеральный край первого ребра в области входного отверстия подмышечной полости. Притоки подмышечной вены обычно сопровождают ветви подмышечной артерии. Другие притоки включают плечевые вены, которые следуют за плечевой артерией, и латеральную подкожную вену руки.

Латеральная подкожная вена руки — поверхностная вена, собирающая кровь от латеральной и задней частей кисти, предплечья и плеча. В области плечевого пояса она проходит в перевернутую треугольную щель (ключично-грудной треугольник) между дельтовидной и большой грудной мышцами и ключицей. В верхней части ключично-грудного треугольника латеральная подкожная вена руки проходит глубже ключичной части большой грудной мышцы п проникает через ключично-грудную фасцию для соединения с подмышечной веной. Многие пациенты, находящиеся в критическом состоянии в связи потерей крови или жидкости, нуждаются в регидратации. Для возмещения жидкости необходим доступ к периферической вене. Типичные места доступов к венам — латеральная подкожная вена руки на кисти или вены, лежащие в поверхностных тканях локтевой ямки.

д) В клинике. Визуализация кровоснабжения верхней конечности. При наличии клинических симптомов сосудистой недостаточности верхней конечности или необходимости создания артериовенозного анастомоза (который необходим для гемодиализа) требуется визуализация сосудов для оценки их состояния.

Для неинвазивной оценки сосудов верхней конечности от третьей части подключичной артерии до глубоких и поверхностных ладонных артерий очень информативным является ультразвуковое исследование. Оно дает возможность оценить кровоток и выявить анатомические варианты расположения сосудов.

е) В клинике. Травма артерий верхней конечности. Артерии верхней конечности особенно подвержены травмам в местах, где они относительно зафиксированы или расположены подкожно.

1. Перелом первого ребра. Поскольку подключичная артерия проходит с шеи в подмышечную полость, она фиксирована окружающими мышцами к верхней поверхности первого ребра. Быстрое торможение, приводящее к инерции головы с травмой верхней части грудной клетки, может вызвать перелом первого ребра, который может поставить под угрозу периферическую часть подключичной артерии или первую часть подмышечной артерии.

К счастью, существуют анастомозы между ветвями подключичной и подмышечной артерий, которые формируют сеть вокруг лопатки и проксимального конца плечевой кости; поэтому даже при полном пересечении сосуда это редко приводит к полной ишемии плеча (ишемия — недостаточное кровоснабжение органа или конечности).

2. Передний вывих головки плечевой кости. Передний вывих головки плечевой кости может сдавить подмышечную артерию, что приведет к сосудистой окклюзии. Это вряд ли приведет к полной ишемии верхней конечности, но может потребовать хирургического восстановления подмышечной артерии для обеспечения безболезненной функции конечности. Важно, что подмышечная артерия тесно связана с плечевым сплетением, которое может быть повреждено во время переднего вывиха.

В определенных случаях выполняется ангиография. Для ее проведения бедренную артерию пунктируют ниже паховой связки и через подвздошные артерии проводят длинный катетер в дугу аорты для прохода либо в левую подключичную артерию, либо в плечеголовной ствол и затем в правую подключичную артерию. В сосуды вводят рентгенконтрастные вещества и получают рентгенограммы, поскольку контраст через артерии попадает в капилляры, а затем в вены.

ж) В клинике. Подключичный/подмышечный венозный доступ. Есть много путей, через которые может быть получен центральный венозный доступ. Клиницистами обычно используются подключичный доступ и яремные доступы.

Подключичный доступ — неправильное выражение, которое остается предпочтительным термином в клинической практике. В действительности большинство клиницистов входят в первую часть подмышечной вены.

Катетеризация подключичной или подмышечной вен проводится огромному количеству пациентов.

Вход в подключичную или подмышечную вены технически относительно понятен. Врач находит ключицу и направляет иглу вверх и медиально в подключичную область. Если всасывается венозная кровь, доступ получен. Этот вариант популярен для долгосрочного венозного доступа, такого как линии Хикмана (Hickman), и для краткосрочного доступа, при котором устанавливают многократные туннелируемые катетеры (например, отделение интенсивной терапии).

Подключичная или подмышечная вена —также являются местом выбора для введения проводов кардиостимулятора. Есть, однако, предпочтительная точка для входа в вену, для предотвращения осложнений. Вена должна быть пунктирована по среднеключичной линии или латерально от этой линии. Причина выбора этого места для пункции — направление вены и ее отношение к другим структурам. Вена, направляясь к входному отверстию грудной полости, проходит спереди от артерии, выше первого ребра и ниже ключицы. Ниже ключицы расположена подключичная мышца. Если прокол вены произведен там, где подключичная мышца связана с подмышечной веной, катетер или провод в этом месте может быть перекручен. Кроме того, постоянное сокращение и расслабление мышцы вызовет изношенность линии и провода и в конечном счете может привести к их повреждению. Сломанный провод кардиостимулятора или разрыв катетера химиотерапии могут иметь серьезные последствия для пациента.

- Читать далее "Плечевое сплетение как содержимое подмышечной полости: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2022