Клинические случаи заболеваний спины

а) Случай 1. ИШИАС ПРОТИВ ЛЮМБАГО. Женщина, 50 лет, обратилась к лечащему врачу с жалобой на сильную боль в нижней части спины, отдающей в правую ягодицу.

Боль в нижней части спины — обычная проблема в клинической практике.

Существует много причин боли в нижней части спины, все они требуют тщательной и быстрой диагностики с целью назначения подходящего лечения. К распространенным причинам боли относятся разрыв фиброзного кольца диска, пролапс диска с ущемлением нервных корешков, стеноз позвоночного канала и механическая боль в дугоотростчатых суставах. Все названные причины могут быть разделены на три группы: механическая боль в спине, дегенеративные процессы в суставах и ком прессия нервных волокон.

Ишиас и люмбаго — это не одно и то же. Люмбаго — общий термин описывающий боль, отдающую в нижнюю часть спины, а ишиас — боль в спине, возникающую в результате раздражение или повреждения седалищного нерва L4-S3, и обычно распространяющуюся в ягодичную область и заднелатеральную поверхность бедра и голени.

б) Случай 2. ТРАВМА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА. 45-летний мужчина попал в серьезное дорожно-транспортное происшествие. При обследовании обнаружено тяжелое повреждение шейного отдела позвоночного столба с травмой спинного мозга. Пациент не чувствовал и не мог двигать верхними и нижними конечностями. В дальнейшем его дыхание стало ухудшаться и в итоге остановилось.

При травме спинного мозга выше позвонка CV высок риск остановки дыхания. Это связанно с тем, что диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, берет начало от шейных сегментов спинного мозга СЗ-С5. Если повреждение находится ниже сегмента С5, дыхание может быть не нарушено. Однако в случае возникновения отека спинного мозга его дальнейшее распространение вверх может привести к остановке дыхания.

У пациента были парализованы верхние и нижние конечности. Такое состояние называется тетраплегией. Если при этом дыхание не пострадало, то повреждение скорее всего произошло либо ниже сегмента С5, либо на его уровне. Иннервация верхних конечностей осуществляется плечевым сплетением, которое начинается на уровне сегмента С5. Отсюда следует, что спинной мозг был поврежден на уровне сегмента С5 или выше.

Важно помнить, что хотя спинной мозг был поврежден в шейном отделе, ниже этого уровня он остался нетронутым. Поэтому рефлекторная активность ниже уровня повреждения сохранилась, однако связь с головным мозгом утрачена.

в) Случай 3. ПОЯСНИЧНЫЙ АБСЦЕСС. 25-летняя женщина обратилась с жалобами на возрастающую боль в пояснице. Спустя несколько недель было отмечено появление довольно мягкой на ощупь, увеличивающейся припухлости в правом паху. При опросе пациентка также жаловалась на продуктивный кашель с мокротой, содержащей слизь и кровь. Температура была умеренной.

Рентгенография грудной клетки выявила наличие каверн в области верхушки легкого.

Учитывая жалобы и возраст пациентки, вряд ли это был первичный рак легких. Кровохарканье (выделение мокроты с кровью при кашле) и остальные симптомы указывают на наличие у пациентки легочной инфекции. Учитывая данные радиографии, был поставлен диагноз — туберкулез. Это подтвердили данные бронхоскопии и результаты анализа проб гноя.

Дело в том, что у пациентки туберкулезная бацилла попала с током крови в первый поясничный позвонок. Разрушение кости началось в губчатом веществе тела позвонка вблизи межпозвоночных дисков и достигло самих дисков. В результате диск был разрушен, и его инфицированный материал был вытеснен вперед и проник под фасцию большой поясничной мышцы. Это не редкий случай обнаружения туберкулезной инфекции в поясничном отделе позвоночного столба.

По мере прогрессирования гной распространился в пределах фасции по ходу подвздошно-поясничной мышцы, под паховую связку и скопился в паховой области. Это типичное место локализации поясничного абсцесса.

К счастью для пациентки, какие-либо другие повреждения в позвоночном канале обнаружены не были.

В результате было проведено дренирования поясничного абсцесса с последующим лечением при помощи антибиотиков в течение 6 мес. Пациентка полностью выздоровела. Каверны в легких склерозировались.

г) Случай 4. РАССЛАИВАЮЩАЯСЯ АНЕВРИЗМА ГРУДНОЙ АОРТЫ. Ранее здоровый 72-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи с острой болью в спине на уровне лопаток и распространившейся в средний отдел поясничной области. Боль возникла внезапно и была продолжительной. Пациент самостоятельно дошел до машины скорой помощи, однако в отделении он пожаловался, что не может двигать обеими ногами.

Лечащий врач осмотрел спину пациента. При осмотре: чувствительность обеих ног снижена, способность сокращения сгибателей и разгибателей отсутствует (полное нарушение двигательной активности ног). Выявлена тахикардия, по-видимому, связанная с болью. Показатели кровяного давления, измеренные ранее неотложной помощью, были 120/80 мм рт. ст. Позже, в клинике, показатели давления снизились до 80/40 мм рт. ст., однако жалоб на типичные клинические симптомы пониженного кровяного давления не было.

При первом осмотре трудно суммировать все эти признаки и клинические симптомы. В сущности, мы имеем прогрессивную параплегию с сильной болью в спине и аномальными показаниями кровяного давления, которые не согласуются с клиническим статусом пациента.

Далее было установлено, что кровяное давление измерялось на разных руках, и было перепроверено. Действительно показатели кровяного давления подтвердились. На правой руке замеры показали 120/80 мм рт. ст., а на левой — 80/40 мм рт. ст., что указывает на недостаточность кровотока в левой руке.

Пациенту была назначена компьютерная томография грудной, брюшной полости и полости таза.

Исследование показало наличие расслаивающейся аневризмы грудной аорты. Расслаивающаяся аневризма грудной аорты возникает в случаях отслойки внутренней и средней оболочки стенки аорты от остальных слоев, что приводит к формированию ложного просвета сосуда. В этом случае кровь проходит не только в естественный просвет сосуда, но и через небольшое отверстие в ложную полость в стенке аорты. Из такой полости кровь часто возвращается назад в просвет сосуда несколько ниже входа. В результате в стенке аорты формируются два канала. Процесс расслоения аорты вызывает сильную боль и обычно имеет острое начало.

Различие в кровяном давлении, измеренного на разных руках, указывает на место начала расслоения. В данном случае «точка входа» находится проксимальнее начала левой подключичной артерии. В результате на этом уровне образовался небольшой клапан, ограничивающий приток крови к левой верхней конечности, приводящий к пониженным показателям кровяного давления. Место отхождения плечеголовного ствола не было поражено расслоением аорты, поэтому кровоснабжение правой верхней конечности сохранялось на должном уровне.

Параплегия была вызвана ишемией спинного мозга. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется посредством одной передней и двух задних спинномозговых артерий. В них от сегментарных спинномозговых артерий на уровне каждого спинномозгового сегмента впадают сегментарные мозговые артерии, и самая крупная из них — артерия Адамкевича, которая обычно начинается в нижнем грудном или верхнем поясничном отделе.

В нашем случае вход в эту артерию в ходе расслоения аорты был разрушен, что вызвало острую ишемию спинного мозга и последующую параплегию нижних конечностей.

К несчастью, расслоение распространилось дальше, произошел разрыв аорты, и пациент скончался.

д) Случай 5. ОПУХОЛЬ КРЕСТЦА. Женщина, 55 лет, обратилась к врачу с жалобой на изменение чувствительности в области правой ягодицы и межъягодичной щели. Обследование показало незначительную слабость мышц стопы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев и малоберцовой мышцы справа. Пациентка также жаловалась и на легкие болевые ощущения сзади, в области правой ягодицы.

Было предположено, что патологический процесс локализован в области крестца.

Боль в правой крестцово-подвздошной области можно легко приписать патологии крестцово-подвздошного сустава, его поражение часто вызывает очень болезненные ощущения. Слабость собственных мышц стопы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев и малоберцовой мышцы повышает вероятность того, что процесс затронул нервы, выходящие из крестца, и возможно крестцово-подвздошный сустав. Измененная чувствительность в области ягодицы и около заднего прохода так же указывают на это.

Была выполнена рентгенография таза.

При первом рентгенографическом исследовании не выявлено ничего существенного. Тем не менее пациентке назначили дальнейшее обследование, включающие КТ- и MPT-исследования, которые выявили обширный деструктивный процесс в правой половине крестца, распространяющийся на область передних крестцовых отверстий, на уровне S1, S2 и S3. Интересно, что данные обычной рентгенографии крестца не редко могут казаться нормальными при первичном исследовании, поэтому в большинстве случаев желательно проводить дополнительные исследования при подозрении на патологию, связанную с крестцом.

Повреждение было обширным и деструктивным по характеру.

Большинство костных метастазов обычно не склонно к экспансивному росту. Они могут легко разрушать кость, образуя литический тип повреждения, или принимать склеротический характер (метастазы от простаты и молочной железы). Время от времени мы наблюдаем смешанные случаи литического и склеротического характера.

Существует ряд необычных случаев, когда некоторые метастазы характеризуются экспансивным ростом и литическим течением. Как правило, это имеет место при почечных метастазах и может наблюдаться при множественной миеломе. Анатомическое значение этих особенных опухолей состоит в том, что они часто разрастаются и прорастают в другие структуры. Экспансивный характер крестцовой опухоли этой пациентки оказался причиной сдавления корешков крестцовых спинномозговых нервов, что вызвало соответствующую симптоматику.

Пациентка прошла курс лучевой терапии, ей удалили опухоль почки, и она продолжает проходить курс химиоиммунотерапии.

- Вернуться в оглавление раздела "Анатомия человека для хирурга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2021

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.