Гортань: анатомия, топография

Гортань — эго полый орган, образованный мышцами и связками и имеющий хрящевой скелет. Гортань является верхним отделом нижних дыхательных путей.

Полость гортани продолжается в трахею, а вверху открывается в глотку непосредственно позади и чуть ниже языка и перешейка зева, ведущего из полости рта.

Гортань является одновременно органом, разделяющим нижние дыхательные пути от верхних, и «инструментом» произведения звуков. Она состоит из:
- трех крупных непарных хрящей (перстневидного, щитовидного и надгортанника);
- трех небольших парных хрящей (черпаловидных, рожковидных и клиновидных);
- фиброзно-эластической мембраны и многочисленных мышц.

Гортань подвешена на расположенной выше подъязычной кости и внизу при помощи мембран и связок прикрепляется к трахее. Гортань очень подвижна и может смещаться вверх и вниз, а также вперед и назад под действием прикрепляющихся в гортани или к подъязычной кости окружающих мышц шеи.

В процессе глотания резкое движение гортани вверх и вперед способствует закрытию входа в гортань и расширению просвета пищевода.

Двигательная и чувствительная иннервация гортани осуществляется блуждающим нервом [X].

а) Хрящи гортани:

1. Перстневидный хрящ. Перстневидный хрящ является самым низкорасположенным хрящом гортани. Он полностью охватывает гортань и выглядит как перстень с широкой пластинкой перстневидного хряща (lamina cartilaginis cricoideae), обращенной назад, и узкой дугой перстневидного хряща (arcus cartilaginis cricoideae), замыкающей кольцо спереди.

Задняя поверхность пластинки несет две неглубоких ямки, разделенных вертикальным гребнем. К гребню прикрепляется пищевод, а ямки служат местами прикрепления задних перстнечерпаловидных мышц.

С каждой стороны перстневидный хрящ имеет суставные поверхности для соединения с другими хрящами гортани.

- Черпаловидная суставная поверхность на наклонной верхнелатеральной поверхности пластинки соединяется с основанием черпаловидного хряща.

- Щитовидная суставная поверхность на латеральной поверхности пластинки поблизости от ее основания предназначена для соединения с нижним рогом щитовидного хряща.

2. Щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ является самым крупным из хрящей гортани. Он образован правой и левой пластинками, сходящимися и срастающимися кпереди и расходящимися кзади. Наивысшая точка в месте сращения широких плоских пластинок выступает вперед и образует выступ гортани (prominentia laryngea) (адамово яблоко). Угол сращения пластинок у мужчин более острый (90°), чем у женщин (120°), таким образом, выступ гортани более заметен у мужчин.

Непосредственно над выступом гортани расположена верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior), разделяющая расходящиеся кзади пластинки. И верхняя щитовидная вырезка, и выступ гортани являются пальпируемыми ориентирами на шее. По срединной линии у основания щитовидного хряща расположена менее заметная нижняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea inferior).

Задний край каждой из пластинок щитовидного хряща вытягивается и образует верхний (cornu superius) и нижний рог (cornu inferius).

- Медиальная поверхность нижнего рога имеет суставную поверхность для соединения с перстневидным хрящом.

- Верхний рог соединяется с задним концом большого рога подъязычной кости латеральной щитоподъязычной связкой (lig. thyrohyoideumlaterale).

Латеральная поверхность каждой из пластинок щитовидного хряща несет выступ (косую линию, linea obliqua), изгибающийся кпереди от основания верхнего рога и доходящий до середины нижнего края пластинки.

Концы косой линии расширяются и образуют верхний (tuberculum thyroideum superius) и нижний щитовидные бугорки (tuberculum thyroideum inferius). Косая линии является местом начала и прикрепления мышц, окружающих гортань (грудино-щитовидной, щитоподъязычной) и нижнего констриктора глотки.

3. Надгортанник. Надгортанник представляет собой листовидный хрящ, который прикрепляется своим стебельком к задней поверхности щитовидного хряща под углом таким образом, что отклоняется назад и находится выше от точки прикрепления. Хрящи соединяет щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum), расположенная примерно посередине между выступом гортани и нижней щитовидной вырезкой. Верхний конец надгортанника располагается позади глоточной части языка.

Нижняя половина задней поверхности надгортанника образует слегка приподнятый надгортанный бугорок.

4. Черпаловидные хрящи. Парные пирамидальные черпаловидные хрящи имеют три поверхности основания (basis cartilaginis arytenoideae) и верхушки (apex cartilaginis arytenoideae).

Основание каждого хряща вогнутое и соединяется со скошенной черпаловидной суставной поверхностью пластинки перстневидного хряща.

- Верхушка соединяется с рожковидным хрящом.

- Медиальные поверхности (facies mediales) каждого из черпаловидных хрящей обращены друг к другу.

- Переднелатеральная поверхность (facies anteriolateralis) имеет два углубления, разделенные гребнем, для прикрепления мышцы (голосовой мышцы) и связки (связки преддверия).

Передний угол основания вытянут и образует голосовой отросток (processus vocalis), к которому прикрепляется голосовая связка. Латеральный угол также вытянут и образует мышечный отросток, к которому прикрепляются задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы.

5. Рожковидные хрящи. Рожковидные хрящи — это два маленьких конусовидных хряща, основаниями соединяющихся с верхушками черпаловидных хрящей. Верхушки рожковидных хрящей выступают назад и медиально навстречу друг другу.

6. Клиновидные хрящи. Два вытянутых клиновидных хряща лежат спереди от рожковидных хрящей, внутри части фиброзно-эластической мембраны гортани, которая соединяет черпаловидные хрящи с латеральными краями надгортанника.

б) Наружные связки гортани:

1. Щитоподъязычная мембрана. Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) — это прочная фиброзно-эластическая связка, расположенная между верхним краем щитовидного хряща снизу и телом подъязычной кости сверху. Она начинается от верхнего края пластинки щитовидного хряща и прилежащих передних краев больших рогов и поднимается медиально и назад к большим рогам и телу подъязычной кости соответственно, где прикрепляется к задним краям указанных структур.

В латеральном отделе щитоподъязычной мембраны располагается отверстие для прохождения верхней гортанной артерии, внутренней ветви верхнего гортанного нерва и лимфатических сосудов.

Задние отделы щитоподъязычной мембраны утолщены и образуют латеральные щитоиодъязычные связки (ligg. thyrohyoidea laterales). Также мембрана утолщена спереди по срединной линии и образует срединную щитоподъязычную связку (lig. thyrohyoideum medianum).

В некоторых случаях в толще латеральной щитоподъязычной связки находится небольшой хрящ (зерновидный хрящ, cartilago triticea).

2. Подъязычно-надгортанная связка. Подъязычно-надгортанная связка тянется вперед и вверх от середины надгортанника до тела подъязычной кости.

3. Перстнетрахеальная связка. Перстнетрахеальная связка расположена между нижним краем перстневидного хряща и прилежащим верхним краем первого хрящи трахеи.

4. Внутренние связки гортани:

- Фиброзно-эластическая мембрана гортани. Фиброзно-эластическая мембрана гортани (membrana larynges fibrosoelastica) соединяет хрящи гортани и завершает формирование полости гортани. Она состоит из двух частей: расположенной ниже перстнещитовидной связки и расположенной выше четырехугольной мембраны.

- Перстнещитовидная связка (эластический конус). Перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideunt (conus elasticus) начинается от дуги перстневидного хряща, уходит вверх и оканчивается в пространстве, ограниченном пластинками щитовидного хряща. Свободный край перстнещитовидной связки с каждой стороны прикрепляется:
спереди к щитовидному хрящу;
сзади к голосовым отросткам черпаловидных хрящей.

Между этими точками свободный край перстнещитовидной связки утолщен и образует голосовую связку (lig. vocale), залегающую в голосовой складке (plica vocalis) гортани (истинная голосовая связка, plica vocalis propria).

Перстнещитовидная связка также утолщена спереди и образует хороню различимую срединную перстнещитовидную связку (lig. cricothyroideum medianum), расположенную между дугой перстневидного хряща и нижней щитовидной вырезкой, а также прилежащей внутренней поверхностью щитовидного хряща до места прикрепления голосовых связок.

При неотложных состояниях, связанных с перекрытием дыхательных путей выше голосовых складок, доступ воздуха может быть восстановлен при рассечении срединной перстнещитовидной связки. В норме между кожей и срединной перстнещитовидной связкой не располагается важных анатомических образований, кроме мелких сосудов и редких случаев присутствия пирамидальной доли щитовидной железы.

5. Четырехугольная мембрана. Четырехугольная мембрана с каждой стороны располагается между латеральным краем надгортанника и переднелатеральной поверхностью черпаловидного хряща. Также она прикрепляется к рожковидному хрящу, расположенному на верхушке черпаловидного.

Каждая четырехугольная мембрана между вершиной надгортанника и рожковидным хрящом имеет свободный верхний край. Нижний край также остается свободным. Свободный нижний край утолщен и образует связки преддверия (ligg. vestibularia) под складками преддверия (plicae vestibulares) гортани (ложными голосовыми связками, ligg. vacalia spuria).

Связка преддверия прикрепляется сзади к верхнему углублению переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща, а спереди к углу щитовидного хряща непосредственно выше места прикрепления голосовой связки.

С каждой стороны связки преддверия отделены щелью от расположенных под ними голосовых связок. Поскольку связка преддверия прикрепляется к переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща, а голосовая связка — к его же голосовому отростку, при взгляде сверху заметно, что связка преддверия располагается латеральнее голосовой связки.

в) Суставы гортани:

1. Перстнещитовидный сустав. Суставы между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным хрящом, а также между перстневидным хрящом и черпаловидными хрящами являются синовиальными соединениями. Каждый из суставов окружен капсулой и укреплен связками. Перстнещитовидные суставы позволяют щитовидному хрящу сдвигаться и наклоняться вперед по отношению к перстневидному.

Поскольку голосовые связки протянуты от задней поверхности угла щитовидного хряща к черпаловидным хрящам, расположенным на пластинке перстневидного хряща, движение щитовидного хряща вперед и вниз по отношению к перстневидному хрящу удлиняет и натягивает голосовые связки.

2. Перстнечерпаловидные суставы. Перстнечерпаловидные суставы, образованные суставными поверхностями на верхнелатеральном крае пластинки перстневидного хряща и соответствующими им суставными поверхностями на основаниях черпаловидных хрящей, позволяют последним скользить по направлению друг к другу или отдаляться, а также вращаться таким образом, чтобы их голосовые отростки приближались к или отдалялись от срединной линии. Данные движения приводят и отводят голосовые связки.

г) Полость гортани. Расположенная внутри гортани полость гортани выстлана слизистой оболочкой. Ее форма неизменна и поддерживается с помощью фиброзноэластической мембраны гортани и хрящей гортани, к которым прикрепляется последняя.

Верхняя апертура полости гортани (вход в гортань) открывается на передней стенке глотки непосредственно ниже и позади языка.

- Передняя граница входа в гортань образована слизистой оболочкой, покрывающей верхний край надгортанника.

- Латеральные границы входа в гортань образованы складками слизистой оболочки (черпаловидно-надгортанными складками, plicae aryepiglotticae), которые образуются над верхними краями четырехугольной мембраны и прилежащими мягкими тканями. Два бугорка в заднелатеральном отделе входа в гортань соответствуют расположению клиновидного и рожковидного хрящей.

- Задняя граница входа в гортань образована западающей по срединной линии складкой слизистой оболочки (межчерпаловидная вырезка, incisura interarytenoidea), расположенной между двумя рожковидными бугорками.

Внизу полость гортани продолжается в просвет трахеи и полностью окружена перстневидным хрящом. Нижняя апертура располагается горизонтально, в отличие от входа в гортань, расположенного косо, с вершиной, обращенной вверх и назад в полость глотки. Кроме того, нижняя апертура постоянно открыта, тогда как вход в гортань может закрываться при движении надгортанника вниз.

1. Разделение полости гортани на три отдела. Две пары складок слизистой оболочки — складки преддверия и голосовые складки, выступающие медиально от стенок в полость гортани, сужают последнюю и разделяют на три основных отдела: преддверие, средний отдел и подголосовую полость.

- Преддверие гортани (vestibulum laryngis) это верхний отдел полости гортани, расположенный между входом в гортань, связками преддверия и окружающими мягкими тканями.

- Средний отдел — это тонкая щель между складками преддверия сверху и голосовыми складками снизу.

- Подголосовая полость (cavitas infraglottica) — это самый нижний отдел полости гортани, расположенный между голосовыми складками (в которых залегают голосовые связки и мягкие ткани) и трахеей.

2. Желудочки и мешочки гортани. Слизистая оболочка гортани с каждой стороны образует боковые выпячивания в области щели между складками преддверия и голосовыми складками (желудочки гортани, ventriculi laryngis). Продолговатое трубчатое расширение каждого желудочка (мешочек гортани) продолжается вверх между складками преддверия и щитовидным хрящом и может достигать его верхнего края. Внутри стенок мешочков гортани находятся многочисленные слизистые железы. Их секрет смазывает голосовые складки.

3. Щель преддверия и голосовая щель. При взгляде сверху, между двумя складками преддверия можно заметить треугольное отверстие (щель преддверия, rima vestibuli), служащее входом в средний отдел полости гортани. Верхушка этого отверстия ориентирована вперед, а основание образовано задней стенкой полости гортани.

Ниже складок преддверия голосовые складки (истинные голосовые связки) и прилежащие покрытые слизистой оболочкой отделы черпаловидных хрящей образуют похожее, но более узкое треугольное отверстие (голосовую щель, rima glottidis). Это отверстие является границей между средним отделом полости гортани сверху и подголосовой полостью снизу. Основание треугольного отверстия образовано складкой слизистой оболочки (межчерпаловидной складкой, plica interarytenoidea), расположенной в нижнем отделе межчерпаловидной вырезки.

Голосовая щель и щель преддверия могут расширяться или смыкаться при помощи движений черпаловидных хрящей и прикрепляющихся к ним фиброзно-эластических мембран.

д) Внутренние мышцы гортани. Внутренние мышцы гортани изменяют натяжение голосовых связок, изменяют просвет голосовой щели, регулируют ширину просвета преддверия гортани и закрывают вход в гортань. Это происходит вследствие:

- действий внутренних мышц гортани на перстнешитовидные и перстнечерпаловидные суставы;
- изменения расстояния между надгортанником и черпаловидными хрящами;
- прямого действия на голосовые связки;
- приближения к срединной линии мягких тканей, окружающих четырехугольную мембрану и складки преддверия.

1. Перстнещитовидные мышцы. Веерообразные перстнещитовидные мышцы (mm. cricothyroidei) начинаются от переднелатеральных поверхностей дуги перстневидного хряща и, расширяясь вверх, прикрепляются к щитовидному хрящу.

Каждая мышца имеет косую и прямую часть.

- Косая часть (pars obliqua) уходит назад от дуги перстневидного хряща к нижнему рогу щитовидного хряща.

- Прямая часть (pars recta) идет более вертикально от дуги перстневидного хряща к задненижнему краю пластинки щитовидного хряща.

Перстнещитовидные мышцы действуют на перстнещитовидные суставы. Они тянут щитовидный хрящ вперед и вниз по отношению к перстневидному хрящу. Это движения удлиняют голосовые связки.

Перстнещитовидные мышцы — это единственные внутренние мышцы гортани, получающие иннервацию верхними гортанными нервами, отходящими от блуждающих нервов [X]. Все остальные внутренние мышцы гортани иннервируются возвратными гортанными нервами, являющимися ветвями блуждающих нервов [X].

2. Задние перстнечерпаловидные мышцы. Правая и левая задние нерстнечерпаловидные мышцы (mm. cricoarytenoidei posteriores) начинаются от широкого слабовыраженного углубления на задней поверхности пластинки перстневидного хряща и уходят вверх и латерально, где прикрепляются к мышечным отросткам черпаловидных хрящей.

Задние перстнечерпаловидные мышцы отводят и вращают черпаловидные хрящи наружу, таким образом расширяя голосовую щель. Данные мышцы являются основными мышцам, отдаляющими голосовые связки друг от друга. Задние перстнечерпаловидные мышцы иннервируются возвратными гортанными нервами, отходящими от блуждающих нервов [X].

3. Латеральные перстнечерпаловидные мышцы. Парные латеральные нерстнечерпаловидные мышцы (mm. cricoarytenoidei laterales) начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща и уходят назад и вверх, где прикрепляются к мышечным отросткам черпаловидных хрящей.

Латеральные перстнечерпаловидные мышцы вращают черпаловидные хрящи внутрь, что приводит к сужению голосовой щели.

Латеральные перстнечерпаловидные мышцы иннервируются возвратными гортанными нервами, отходящими от блуждающих нервов [X].

4. Поперечная черпаловидная мышца. Непарная поперечная черпаловидная мышца располагается между латеральными краями черпаловидных хрящей и покрывает их задние поверхности. Мышца сближает черпаловидные хрящи и иннервируется возвратным гортанным нервом, отходящим от блуждающих нервов [X].

5. Косая черпаловидная мышца. Каждая из двух косых черпаловидных мышц начинается от задней поверхности мышечного отростка черпаловидного хряща и доходит до верхушки противоположного черпаловидного хряща. Часть волокон мышцы продолжаются латерально, огибают край черпаловидного хряща и располагаются в черпаловидно-надгортанной складке, где называются надгортанно-черпаловидной частью (pars aryepiglottica) мышцы.

Косые черпаловидные мышцы сужают вход в гортань, сокращая расстояние между черпаловидными хрящами и надгортанником. Мышцы иннервируются возвратными гортанными нервами, отходящими от блуждающих нервов.

6. Голосовые мышцы. Голосовые мышцы (mm. vocales) — это вытянутые мышцы, располагающиеся параллельно голосовым связкам. Волокна каждой из мышцы начинаются от латеральной поверхности голосового отростка и прилежащего углубления на переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща и прикрепляются вдоль голосовой связки, доходя до угла щитовидного хряща.

Голосовые мышцы изменяют натяжение голосовых связок и получают иннервацию возвратными гортанными нервами, отходящими от блуждающих нервов [X].

7. Щиточерпаловидные мышцы. Щиточерпаловидные мышцы (mm. thyroarytenoidei) — это широкие мышцы, располагающиеся латеральное фиброзно-эластической мембраны гортани, желудочков и мешочков гортани. Каждая из мышц проходит от нижней половины щитовидного угла и прилежащей наружной поверхности перстнещитовидной связки до переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща. Эти волокна называются щитонадгортанной частью (pars thyroepiglottica) мышцы.

Поскольку щиточерпаловидные мышцы лежат латеральнее четырехугольной мембраны и широко покрывают ее поверхность, они действуют как сфинктер преддверия гортани, приближая мягкие ткани к срединной линии. Также данные мышцы сужают вход в гортань, толкая черпаловидные хрящи вперед и одновременно приближая к ним надгортанник.

Щиточерпаловидные мышцы получают иннервацию возвратными гортанными нервами, отходящими от блуждающих нервов [X].

- Вернуться в оглавление раздела "Анатомия человека для хирурга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.8.2022