За 10 дней до операции необходимо исключить прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов. За 3 дня до операции пациентам не рекомендуют употреблять в пищу молочные продукты, чтобы уменьшить газообразование в кишечнике и улучшить обзор во время лапароскопии. За 24 ч до лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии необходимо выполнить механическую подготовку кишки. После полуночи накануне операции запрещено принимать еду и жидкость per os, за исключением таблеток, которые следует запивать глотком воды. Перед операцией пациенту внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Авторы предпочитают выполнять лапароскопию под общим эндотрахеальным обезболиванием. Преимущества эндотрахсального наркоза состоят в том, что при этом можно обеспечить контролируемую вентиляцию легких, надежную аналгезию и миорелаксацию. Спинномозговую анестезию выполнять не рекомендуется, поскольку существует опасность перемещения анестетика к головному мозгу в положении Трепдсленбурга, отсутствует возможность контролировать вентиляцию легких и, кроме того, время анестезии ограничено. Хотя иногда при выполнении лапароскопических операций применяют и перидуральную анестезию, авторы данной главы полагают, что ей присущ ряд недостатков (неадекватная миорелаксацпя и невозможность контролировать вентиляцию легких).

Успех выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии напрямую связан с качеством лапароскопического инструментария и оборудования, равно как и с опытом и техническими навыками хирурга, ассистента, операционной сестры и обслуживающего персонала. Все эти люди должны работать четко и слаженно, концентрируя свое внимание на том, чтобы оперативное вмешательство было максимально эффективным.

Видеоаппаратура при лапароскопии работает как глаза хирурга. Для oпeрации применяют лапароскоп диаметром 10 мм с торцевой оптикой, видеокамеру с высокой разрешающей способностью и цветной видеомонитор. Хотя во время операции можно использовать инструментарий как одноразового, так и многоразового пользования, авторы данной главы предпочитают многоразовые инструменты вследствие их меньшей стоимости. Для доступа в брюшную полость используют стандартные инструменты, включая иглу Вереша (диаметром 2 мм и длиной 120 - 150 мм), инсуффлятор, позволяющий создать быстрый ток газа, два троакара диаметром 5 мм и два — диаметром 10 мм.

Для выполнения препаровки и рассечения тканей необходимы искривленные ножницы, препаровочные и захватывающие зажимы (последние носят название трасперов). Для удаления препарата нужно иметь грасперы окоичатыс, зубчатые или в виде ложки. Следует также приготовить набор для лапаротомии с сосудистым инструментарием, который может понадобиться для перехода на открытую операцию.

Пациента укладывают на операционный стол па спину и вводят в наркоз без использования закиси азота. Для декомпрессии желудка через нос или через рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь вводят катетер. После этого пациента перемещают в литотомическое положение. Руки пациента укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание соскальзывания пациента при изменении положения стола. Хотя некоторые авторы с целью гиперразгибания таза рекомендуют подкладывать под крестец свернутую валиком простыню, мы полагаем, что при этом аорта и сосуды таза смещаются кпереди и таким образом увеличивается риск их повреждения при введении в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара.

Брюшную полость обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка брюшины до лонного сочленения. Оперирующий хирург размещается с противоположной стороны, а ассистент— с той же стороны, где планируется выполнять операцию. Авторы данной главы полагают, что вполне достаточно использовать один видеомонитор, который размещается между ног пациента. Этот монитор обеспечивает вполне адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Кроме того, использование только одного видеомонитора позволяет несколько уменьшить пространство, необходимое для операционного оборудования.

В области пупка скальпелем выполняют прокол кожи. Переднюю брюшную стенку приподнимают кверху либо граспером, либо бельевыми цапками. В брюшную полость в косом направлении (в сторону таза) вводят иглу Вереша. При введении иглы не следует выполнять никаких толчков и рывков, вводить ее нужно под постоянным давлением. Накладывают пневмоперитонеум, сохраняя внутрибрюшпое давление на уровне 15 мм рт. ст. После этого иглу Вереша удаляют и в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. В качестве альтернативного способа введения первого троакара можно использовать открытую технику Хассапа, которая позволяет избежать «слепого» введения в брюшную полость иглы Вереша.

В этом случаев в области пупка выполняют разрез кожи, переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота и брюшины длиной 1 см. Под непосредственным визуальным контролем через этот разрез в брюшную полость вводят троакар Хассапа и фиксируют к коже отдельными швами. Через патрон троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10 мм и осуществляют осмотр всей брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внутренних органов, а также любой другой патологии. После этого операционный стол переводят в положение Трсндсленбурга и в брюшную полость вводят оставшиеся троакары. Два троакара диаметром 5 мм вводят в правом и левом нижних квадрантах живота и одни троакар диаметром 10 мм между пупком и лоппым сочленением.

Операционный стол поворачивают приблизительно на 30° в сторону, противоположную той, где планируется выполнение операции, для того чтобы петли кишки сместились вниз под действием силы тяжести.

- Читать далее "Топография тазовых органов. Клиническая анатомия тазовых органов."