Оборудование для проведения анестезии плечевого сплетения подмышечным доступом включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 20 мл шприц с местным анестетиком;
• стерильные перчатки, стерильный маркер и поверхностный электрод;
• иглу 25 гейдж для инфильтрации кожи;
• изолированную электростимуляционную иглу для анестезии длиной 3-5 см с коротким острием;
• электронейростимулятор;
• трехпозиционный кран.

Поверхностные ориентиры:
- Пульсация подмышечной артерии,
- М. coracobrahialis,
- М. pectoralis major.

У некоторых пациентов пальпация подмышечной артерии может быть затруднительной (молодые, атлетически сложенные мужчины). В данной ситуации точная локализация плечевого сплетения может быть установлена с помощью чрезкожной электронейростимуляции током 4-5 мА. Зажим «крокодил» прикладывается к коже перед пальцами, пальпирующими пульсацию подключичной артерии до получения сокращений мышц в ответ на чрезкожную электростимуляцию стволов сплетения.

Анатомические ориентиры. После тщательной обработки кожного покрова пальпируется пульсация подмышечной артерии высоко в области подмышечной впадины. Если пульс найден, артерия помещается между указательным и средним пальцами и плотно прижимается к плечевой кости для того, чтобы предупредить ее смещение во время проведения блокады. С этого момента движения руки врача и плеча больного должны быть минимизированы, поскольку подмышечная артерия в жировой ткани подмышечной впадины очень подвижна. Если локализация артерии и плечевого сплетения затруднена, попросите пациента привести плечо против сопротивления. Это приведет к напряжению и контуризации m. coracobrahialis, малой и больше грудных мышц. Подобный прием позволяет выявить углубление между m.coracobrahialis и грудными мышцами, где лежит подмышечная артерия и ее пульсация легко пальпируется.

Положение плечевого сплетения может быть установлено с помощью чрезкожной нейроэлектростимуляции током 4-5 мА, тупая проба с помощью зажима «крокодил», который прикладывается к коже перед пальцами, пальпирующими пульсацию подмышечной артерии до тех пор пока не будет выявлена реакция стволов плечевого сплетения. В данной точке в направлении фасциального футляра плечевого сплетения вводится игла, соединенная с электронейростимулятором. Поиск плечевого сплетения при уровне тока 0,2-0,4 мА.

Техника блокады плечевого сплетения подмышечным доступом.

Инфильтрация кожи. После обработки кожи антисептическим раствором проводится инфильтрация кожи и подкожной клетчатки тонкой иглой в месте предполагаемой пункции. Анестезиолог занимает сидячее положение сбоку от больного, что позволяет из бежать напряжения и движений руки пациента во время проведения блокады. Предпочтительнее веерообразная инфильтрация раствора местного анестетика, чем введение из одной точки. Это способствует уменьшению глубины инъекции и делает возможным изменение положения иглы при необходимости.

Локализация сплетения. Указательный и средний пальцы пальпирующей руки оператора должны плотно прижиматься к плечу больного в поиске пульсации подмышечной артерии на уровне середины подмышечной впадины над головкой плечевой кости (точка введения иглы). Такой манен способствует сокращению расстояния между местом введения иглы и стволами плечевого сплетения за счет сжатия подкожной клетчатки. Кроме того это позволяет стабилизировать положение артерии и иглы во время проведнния блокады. Эта рука не должна смещаться на всем протяжении проведения блокады, что позволяет при необходимости точно изменять угол введения иглы. Далее игла вводится перпендикулярно оси плечевой кости. Признака прокола иглой фасциального влагалища служат щелчок и проваливание иглы. При дальнейшем продвижении иглы получают парестезию и вводят местный анестетик спереди и сзади от аксилярной артерии.

При использовании электронейростимулятора игла вводится непосредственно перед пальпирующими пульс пальцами под углом 45° в цефоидальном направлении. Начальный ток электронейростимулятора устанавливает на уровне 1 мА медленно продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны плечевого сплетения, артериальная кровь или парестезия. В большинстве случаев это достигается на глубине 1-2 см. Как только ожидаемый ответ получен, медленно с повторными аспирациями, чтобы исключить попадание в сосуд, вводится 35-40 мл местного анестетика. В фасциальных оболочках плечевого сплетения предполагается существование перегородок, препятствующих достижению местным анестетиком всех структур плечевого сплетения. Хотя клиническая роль данных перегородок остается спорной, не лишено смысла разделение дозы анестетика и введение ее из двух различных точек (напр. позади и впереди от плечевой артерии).

При использовании электронейростимулятора чаще всего ведется поиск единичного ответа плечевого сплетения при токе в пределах 0,2-0,4 мА и

B этом месте вводится вся доза анестетика. Хотя альтернативная техника с поиском и блокадой каждого главного ствола сплетения может способствовать снижению частоты неудач, она сопряжена с увеличением технической сложности и длительности блокады. В случае, когда артерия пунктирована до того, как получен ответ на электростимуляцию, дальнейший поиск сплетения прекращается и используется трансартериальная техника. Треть дозы вводится позади артерии, а оставшаяся - впереди нее.

- Читать далее "Оценка блокады плечевого сплетения подмышечным доступом. Выбор анестетика для подмышечной блокады."