Техника данной блокады сплетения сходна с таковой при разовой блоде. Подкожная клетчатка в предполагаемом месте введения иглы инфильтрируется раствором местного анестетика. Игла, которой производится блокада, соединяется со шприцем с местным анестетиком и электронейростимулятором. Начальные установки: ток - 1,0 гпА, частота - 2 Гц, длительность импульса - 100 микросекунд. При данной технике обязательно, чтобы пальпирующая рука анестезиолога твердо стабилизировала кожу. Это облегчит введение иглы и проведение катетера. Игла длиной 5 см вводится перпендикулярно поверхности кожи с небольшим каудальным наклоном в поиске реакции плечевого сплетения при токе 0,2-0,5 мА. Следует обратить внимание на то, чтобы предупредить введения иглы через наружную яремную вену, что неизбежно приводит к длительному кровотечению из места пункции. Этого можно избежать, отведя наружную яремную вену и вставляя иглу немного впереди или позади нее. Дополнительный маленький надрез кожи в месте введения иглы может быть полезен, чтобы предотвратить ее бесконтрольное смещение во время прокола кожи. Перед проведением катетера через иглу всегда вводится 20-40 мл раствора местного анестетика.

Самый трудный момент - стабилизация иглы во время введения катетера после того, как плечевое сплетение локализовано. В случаях, когда игла встречается с плечевым сплетением очень поверхностно, лучше всего, чтобы продвижением катетера занимался другой человек (ассистент), пока анестезиолог удерживает иглу от смещения из ее первоначального положения.
Небольшой наклон иглы в каудальном направлении может способствовать облегчению введения катетера.

Некоторые иглы для катетеризации имеют тупое острие, из-за чего их трудно провести через кожу. Поэтому перед введением такой иглы разумно сделать маленький надрез кожи с помощью скальпеля или боковой стороны острой иглы диаметром 18 гейдж.

Продленная блокада нерва требует использования игл с большим диаметром, что увеличивает неблагоприятные последствия пункции сосудов (в частности сонной артерии). У пациентов с далекими от идеала анатомическими ориентирами для локализации сплетения лучше использовать одноразовые иглы меньшего диаметра. Это позволит определить место, угол и глубину последующего введения большой иглы для проведения катетера.

Катетер фиксируется к коже с помощью клеола, накладывается стерильная повязка. Инфузионный порт помечается как "стерильно - продленный межлестничный блок". Перед началом инфузии раствора анестетика проводится аспирационная проба, чтобы исключить внутрисосудистое положения катетера. Постоянная инфузия начинается после введения стартового болюсного раствора анестетика через катетер. С этой целью обычно используется 0,2 % ропивакаин (15-20 мл), может применяться и разведенный бупивакаин или бупивакаин, но при этом имеет место длительная моторная блокада. Поддерживающая доза для хирургической анестезии составляет 5-8 мл/час. В случае предупреждения болевого синдрома используется болюсное введение мл каждые 30 минут. Появление боли на фоне постоянной инфузии купируется введением болюсно местного анестетика. Простое увеличение скорости инфузии недостаточно. Для контроля положения катетера может использьваться введение анестетика короткого действия в большей концентрации добавлением адреналина (например, 1% мепивакаин или лидокаин с адреналином в разведении 1:300000). Если болюсное введение анестетика через катетер не приводит к исчезновению боли в течение 30 минут, катетер следует считать смещенным и удалить. В каждом случае использования продленной межлестничной блокады на случай смещения катетера нужно иметь альтернативный вариант обеспечения анестезии или купирования болевого синдрома.

Надключичная блокада плечевого сплетения

Показания: операции в области нижней трети плеча и локтевого сустава, предплечья и кисти.

Ориентиры:
- Граница медиальной и средней трети ключицы,
- Пульсация подключичной артерии,
- Задний край кивательной мышцы и задний край передней лестничной мышцы,
- Первое ребро.

Локализация сплетения - получение парестезии или электроней; тимуляция (ответ - сокращения грудных и дельтовидной мышц, мышц плеч предплечья или кисти при токе 0,2-0,4 mА).
Объем местного анестетика: 30-50 мл.

Общие положения. Есть несколько методов надключичной блок плечевого сплетения. Здесь описывается надключичная периваскулярная блокада по Винни, которая сопряжена с наименьшим риском пневмоторакса по сравнению с другими методами.

Анатомия. Проходя между ключицей и первым ребром, плечевого сплетение находится в непосредственной близости от подключичной артерии, которая лежит позади передней лестничной мышцы. Три ствола плечевого сплетения носят названия верхнего, среднего и нижнего, это подразумевает, что они находятся в вертикально проекции латерально по отношению к подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу: на 0,7 см латерально или на 2,2 см медиально ее середины-

Зона анестезии включает кисть, запястье, предплечье, локтевой сустав и дистальную область плеча.
Положение пациента - лежа на спине, руки вдоль туловища, голова немного повернута в сторону, противоположную по отношению к блокируемой. Руку на стороне блокады можно немного потянуть вниз так, чтобы опустить ключицу и плечо, но мышцы должны быть расслаблены.

Оборудование для надключичной блокады плечевого сплетения включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод;
• иглу диаметром 25 гейдж длиной 2-3 см для инфильтрации кожи;
• изолированную иглу 22 гейдж длиной 3-5 см с коротким острием;
• периферический электронейростимулятор.

Ориентиры:
1. Подключичная артерия непосредственно над границей медиальной и средней трети ключицы. Обычно она может быть идентифицирована пальпацией артериального пульса. Если из-за мышц или жировой ткани это становится невозможным, ее легко идентифицировать с помощью ультразвукового исследования.
2. Межлестничное углубление позади кивательной мышцы.

- Читать далее "Техника надключичной блокады плечевого сплетения. Осложнения надключичной блокады."