После обработки кожи раствором антисептика с помощью указательного пальца (левого при блокаде с левой стороны, справа - правого) непосредственно над ключицей идентифицируется межлестничное углубление. Игла длиной 4 см с коротким срезом вводится чуть выше пальпирующего пальца и чуть латеральнее подключичной артерии. Она направляется вертикально вниз по направлению к стопе пациента. Игла не должна пройти медиально, латерально или сзади.

При идентификации нерва путем парестезии прощупывается 1-ое ребро и подключичная артерия. Латерально и в непосредственной близости от нее на 1 см выше края ключицы производится укол в направлении 1-го ребра. При правильном введении иглы отмечаются ее колебания синхронно пульсу.

Дальнейшее продвижение иглы производят до прокола фасциального влагалища сплетения, при этом ощущается провал или щелчок, и далее до получения парестезии. Затем вводится раствор местного анестетика. В случае, если парестезии получить не удается, иглу подтягивают и далее вводят на 1-2 мм латерально и кзади от первоначального вкола по проекции 1-го ребра. После получения парестезии вводится анестетик. По появлению боли в мизинце или большом пальце можно судить о положении иглы в медиальной или латеральной частях сплетения.

Если не удается прощупать пульсацию подключичной артерии, то местом вкола иглы может служить точка, расположенная на 1,5 см латеральнее бокового края грудинноключичнососцевидной мышцы.

При использовании электронейростимуляции цель манипуляций - получение сокращений мышц кисти или предплечья, но не плечевого пояса при токе 0,2-0,5 мА. Подергивания мышц плечевого пояса отмечаются, если стимулируется надключичный нерв, который лежит вне периваскулярной фасциальной оболочки. Если мышечных сокращений не будет замечено, иглы в конечном итоге упрется в первое ребро. После этого она подтягивается до уровня кожи и попытка локализации сплетения повторяется так близко к артерии, насколько это возможно. Пока игла не отклоняется назад и медиально, то опасность пункции плевры отсутствует. Когда нейростимулятор не применяется, необходимо выявить парестезию, распространяющуюся в кисть или руку (но не плечо) на фоне медленного продвижения иглы.

После локализации сплетения игла соединяется со шприцем с раствором местного анестетика. Лучше это сделать с помощью удлинительной пластиковой трубки, а введение раствора поручить ассистенту, пока анестезиолог удерживает иглу в первоначальном положении. После отрицательной аспирационной пробы быстро вводится 0,5 мл раствора, если при этом пациент ощущает резкую боль или одергивает руку, игла находится эндоневрально она должна быть подтянута на 1-2 мм. При отсутствии подобной реакции медленно вводится основная доза анестетика (30-50 мл). При этом пациент может ощущать тупую распирающую боль в руке «парестезия давления», что подтверждает расположение иглы внутри фасциального влагалища плечевого сплетения. По мере введения аспирационная проба повторяется несколько раз. Симпатическая блокада вызывает потепление конечности и расширенин вен. Нарушение координации и слабость мышц плечевого пояса возникают в течение 5-10 минут. Для развития полной хирургической анестезии может потребоваться до 20-40 минут.
Выбор местного анестетика и течение блокады аналогичны таковым при блокаде плечевого сплетения межлестничным доступом.

Осложнения и меры их профилактики надключичной блокады.

Пункция артерии свидетельствует о том, что игла смещена кпереди и медиально. Сама по себе пункция артерии не опасна, хотя может сформироваться гематома. При пункции артерии игла удаляется. Для обеспечения гемостаза используется сильное придавливание в месте пункции в течение 5 минут. После этого попытка локализации сплетения повторяется, сместившись несколько латеральнее и кзади, игла вводится в том же строго каудальном направлении.

Интраневральная инъекция. Начальное введение небольшого объема раствора позволяет диагностировать интраневральное расположение иглы предупредить неблагоприятные последствия. При введении большого объема анестетика возможно развитие длительной нейропатии.

Пневмоторакс как результат повреждения купола плевры и легкого с частотой возникновения 2-3%. При условии правильного выбора направления иглы его возникновение практически исключается. В случае его развития поступления большого объема воздуха в плевральную полость появляется типичная клиническая картина пневмоторакса. Для его исключения в сомнительных случаях может потребоваться рентгенография грудной клетки. Лечение зависит от объема и скорости развития данного осложнения. О возможности пневмоторакса в послеоперационном периоде следует всегда помнить при использовании блокады плечевого сплетения надключичным доступом. По причине возникновения этого осложнения данный вид анестезии не рекомендуется в амбулаторных условиях и для анестезии обеих верхних конечностей.

Системная токсическая реакция может иметь место, поскольку данная техника подразумевает введение большого объема местного анестетика. Основные причины - внутрисосудистая инъекция или распространение раствора при форсированном введении в кровеносные или лимфатические сосуды, травмированные при многократных движениях иглы. Использование больших объемов агентов длительного действия у пожилых или истощенных пациентов может быть опасным. Перед введением анестетика всегда должна проводиться аспирационная проба. Избегайте форсированного введения раствора.

Высокая СА или ЭА при данной технике может иметь место у пациентов с чрезвычайно длинными рукавами твердой мозговой оболочки, сопровождающими спинномозговые нервы. Это осложнение более характерно для блокад плечевого сплетения межлестничным доступом.

- Читать далее "Подключичная блокада плечевого сплетения. Принципы подключичной блокады."