Регионарные блокады при операциях на верхних конечностях составляют в настоящее время 60-80% в структуре всех выполняемых анестезий. Такой повышенный интерес со стороны анестезиологов объясняется, прежде всего, высоким процентом адекватных блокад (80-97%), хотя сложная иннервация данной области, особенно плеча и предплечья, ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения и межреберно-плечевым нервом в некоторой степени обуславливают ряд неудачных попыток. Из наиболее важных преимуществ данных блокад следует отметить снижение нейрогуморального ответа организма на операционную травму, уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома и уменьшение количества послеоперационных осложнений, а также обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии в течение 6-16 и более часов.

Поскольку при регионарной анестезии плечевого сплетения местный анестетик вводится периневрально или интраневрально, то теоретически существует риск повреждения нервных стволов как самой инъекционной иглой, так и в результате гидравлического разрыва нерва. Однако, анализ литературных данных показывает, что частота неврологических осложнений, в большинстве случаев обратимых, составляет не более 0,05-0,5%. Исследователи считают, что эти осложнения связаны скорее не с травмой нервных стволов, а с непреднамеренной блокадой близрасположенных нервных структур, повреждением кровеносных сосудов, купола плевры и токсическим действием анестетика.

Межлестничная блокада плечевого сплетения

Показания: операции в области плечевого сустава, плеча и локтя. Ориентиры:
- Ключичная головка кивательной мышцы, - Ключица,
- Наружная яремная вена.

Локализация сплетения: получение парестезии или электронейростимуляция (ответ - сокращения грудных и дельтовидной мышц, мышц плеча, предплечья или кисти при токе 0.2-0.4 тА).

Объем раствора местного анестетика: 35-40 мл Общие положения. Межлестничная блокада плечевого сплетения основана на распределении большого объема местного анестетика в пределах межлестничного пространства. Нью-Йоркская школа регионарной анестезии рекомендует выбрать точку введения иглы ближе к ключице, чем обычно описываемая - на уровне перстневидного хряща. На этом более низком ypoвне межлестничное пространство расположено поверхностнее, его легче локализовать, а зона анестезии позволяет выполнять операции в области предплечья и локтевого сустава. Наиболее распространенные показания для этой блокады - операции в области плеча и наложение артерио-венозных анастомозов для гемодиализа.

Анатомия. Плечевое сплетение обеспечивает иннервацию верхней конечности. Сплетение состоит из нервных стволов, являющихся дериватами передних ветвей четырех нижних шейно-спинномозговых нервов (С5-С8) и большей части первого грудного. Пять корешков дают начало трем первичным стволам (верхнему, среднему, нижнему) которые проходят между m. scalenus anterior и m. scalenus medius лежат на дне заднего треугольника шеи. Первичные стволы формируются глубже превертебральной фасции и покрываются ее латеральным листком составляющим оболочку сплетения. Позади ключицы, на уровне верхушки подмышечной впадины, каждый ствол делится на переднюю и заднюю часть которые комбинируются между собой, формируя три вторичных пучка - латеральный, медиальный и задний в соответствии с их положением по отношению к подмышечной артерии. Каждый пучок оканчивается на ypoвне нижнего края m. pectoralis minor, разделяясь на две конечные ветви.

Остальные нервные ветви покидают плечевое сплетение на уровне шеи и подмышечной впадины. Верхние сегменты сплетения, формирующие латеральный и медиальный пучки, отдают ветви, иннервирующие сгибатели плеча, предплечья, кисти и кожу, покрывающую соответствующие мышечные компартменты. Три нижних сегмента объединяются и формируют задний пучок ветви которого иннервируют разгибатели плеча, предплечья и кожу задней поверхности верхней конечности.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) - конечная ветвь латерального пучка плечевого сплетения, пенетрирует m. coracobrachialis и лежит между m. biceps brahii и т. brahialis, иннервирует их и продолжается дистально, как латеральный кожный нерв предплечья. Проникает через глубокую фасцию между m. biceps brahii и т. brachioradialis и лежит поверхностно в облати локтевой ямки.

Срединный нерв (n. medianus). Срединный и локтевой нервы не отделах ветвей выше локтевого сустава. Срединный нерв берет начало от латерального и медиального пучков. В верхней части плеча нерв лежит латерально по отношению к плечевой артерии, на уровне средней части плеча он пересекает сосуды спереди и оказывается медиально, в таком положении он продолжает свой путь на уровне локтевой ямки. Из локтевой ямки срединный нерв проникает в область предплечья между двумя головками m. pronator teres. Он проходит спереди по отношению к лучевой артерии и спускается между глубокими и поверхностными сгибателями. На уровне запястья срединный нерв лежит медиально по отношению к сухожилию m. flexor carpi radialis, очень поверхностно под сухожилием m. palmaris longus.

- Читать далее "Топография лучевого и локтевого нервов. Зоны анестезии плечевого сплетения."