Системная токсическая реакция. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей хорошо кровоснабжается, что приводит к быстрому всасыванию раствора местного анестетика при апикальном или инъекционном применении. Учет суммарной дозы введенного местного анестетика и проведение аспирационных проб вместе со тщательным наблюдением за состоянием пациента позволяют предупредить развитие токсических реакций.

Внутрисосудистое введение. Блокада языкоглоточных нервов производится в непосредственной близости от сонных артерий, это требует особой осторожности при манипуляциях с иглой и тщательного проведения аспирационных проб перед введением раствора местного анестетика.

Аспирация желудочного содержимого. Регионарная анестезия дыхательных путей приводит к выключению защитных гортанных рефлексов. Это ребует соблюдения мер предосторожности в отношении проблемы полного желудка.

Блокада поверхностных ветвей шейного сплетения

Показания: каротидная эндартериоэктомия, операции в области шеи.
Поверхностные ориентиры:
- Сосцевидный отросток,
- Задний край ключичной головки m. sternocleidomastoideus.
- Поперечный отросток С6.

Объем раствора местного анестетика - 15-20 мл.
Анатомические предпосылки. Поверхностные ветви шейного сплетения обеспечивают иннервацию кожи переднебоковой поверхности шеи, образуются из передних ветвей второго-четвертого шейных спинномозговых нервов (С2-С4). Отдельные нервные стволы выходят из под заднего края m. sternocleidomastoideus. N. occipitalis minor представляет собой непосредственное продолжение передней ветви второго шейного спинномозгового нерва большая часть оставшихся волокон последнего объединяется с дериватами третьего шейного сегмента, формируя ствол, который дает начало n. auricularis и n. transversus colli. Оставшиеся волокна передней ветви С3 спускаясь вниз, объединяются с большей частью волокон С4, формируя надключичный ствол, который затем делится на три группы надключичных кожных нервов.

Зона анестезии - поверхностное шейное нервное сплетение иннервирует кожу переднебоковой поверхности шеи.
Положение больного. Больной находится лежа на спине или в положении полусидя, голова повернута в противоположную сторону.

Оборудование для поверхностной блокады шейного сплетения включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• шприц объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• тонкую иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж;
• стерильные перчатки, стерильный маркер.

Поверхностные ориентиры. Следующие поверхностные анатомические ориентиры могут быть полезны в выявлении заднего края m. sternocleiidomastoideus и определении места введения иглы:
- Сосцевидный отросток,
- Передний бугорок поперечного отростка 6 шейного позвонка.

С помощью пальцевого давления контурируется задний край ключичной головки m. stemocleidomastoideus, визуализируется линия, соединяющая сосцевидный отросток и передний бугорок поперечного отростка шестого ейного позвонка. Проводится линия, соединяющая сосцевидный отросток и перечный отросток 6 шейного позвонка.

Точка введения иглы — середина линии, соединяющей сосцевидный отросток и передний бугорок поперечного отростка 6 шейного позвонка — это место локализации поверхностных ветвей шейного сплетения, где они выходят из-под заднего края m. sternocleidomastoideus.

Цель манипуляций - инфильтрация раствором местного анестетик подкожной клетчатки и клетчатки, расположенной под m. sternocleidomastoideus. Следует обращать внимание на то, чтобы избежать слишком глубокого введения иглы (не более 1-2 см). При проведении блокады поверхностных ветвей шейного сплетения нет необходимости в поиске поперечных отростков шейных позвонков. Парестезия может быть получена во время введения иглы, однако, она носит неспецифический характер. В поиске парестезии при данной технике блокады нет необходимости.

Выбор местного анестетика. Для блокады поверхностных ветвей шейного сплетения требуется 10-15 мл раствора местного анестетика (3-5 мл на каждое введение). В большинстве случаев очевидным становится испозозование анестетиков длительного действия. Поскольку при данной методике не предусматривается моторная блокада, то ряд авторов предлагает использовать низкие концентрации анестетиков (такие как 0,2-0,5% растворы ропивакаина или 0,25% раствор бупивакаина). Вместе с тем, низкая концентрация требует точной локализации нервов, что при данной методике проблематично. Применение более высоких концентраций сопровождается увеличением частоты успешных блокад и увеличением продолжительности анестезии.

Течение блокады. Перед проведением блокады с целью создания комфортных условий для больного и сохранения возможности контакта вводится небольшая доза (1-2 мг) мидазолама и 50-100 мкг фентанила внутривенно, хотя, как известно, данная техника создает минимальные неудобства для больного. Так же как и при блокаде глубоких ветвей шейного сплетения, сенсорная иннервация шеи имеет сложный характер. Степень участия перекрестной иннервации с противоположной стороны может варьировать в широких пределах. Развитие блокады требует 10-15 минут. Первым проявлением является снижение чувствительности в соответствующей зоне. Следует избегать чрезмерной седации как во время блокады, так и во время операции, поскольку во многих случаях сама хирургическая процедура подразумевает сохранение сознания и контакта с больным. Кроме того, экстренный доступ к дыхательным путям больного, в случае необходимости, затруднен в связи с близостью хирургического поля при операциях в области шеи.

Дополнительное подкожное введение местного анестетика по средней линии шеи на уровне щитовидного хряща и дистально в направлении вырезки грудины приводит к блокаде нервных ветвей, идущих с противоположной стороны и участвующих в перекрестной иннервации. Эта техника представляет собой «инфильтрационную» блокаду и может быть очень полезной для предупреждения болей в особенности при хирургических манипуляциях на медиальных участках шеи.

- Читать далее "Осложнения блокады поверхностных ветвей шейного сплетения. Блокада глубоких ветвей шейного сплетения."