Инфильтрация кожи. После обработки поверхности кожи раствором антисептика производится инфильтрация подкожной клетчатки по линии, отражающей положение поперечных отростков шейных позвонков. Инфильтрация проводится на всем протяжении линии, а не в точках предполагаемых инъекций. Это позволяет изменить точку введения иглы в каудальном и краниальном направлении, если не удается локализовать поперечный отросток позвонка без дополнительной инфильтрации кожи.

Введение иглы. Игла, соединенная гибкой трубкой со шприцем, содежащим раствор анестетика, вводится между пальцами пальпирующей руке продвигается перпендикулярно поверхности кожи. Иглу ни в коем случае нельзя наклонять краниально. Некоторое каудальное направление - лучший способ предотвратить нечаянное введение иглы в спинномозговой канал. Игла продвигается медленно до контакта с поперечным отростком шейного позвонка. В этот момент игла подтягивается на 1-2 мм и прочно удерживается в таком положении, после аспирационной пробы вводится 4 мл раствора мест ного анестетика. После этого игла извлекается и вся процедура повторяется на следующем уровне. Обычно контакт с поперечным отростком происходит на глубине 1-2 см. Это расстояние может быть уменьшена при внешнем давлении на поверхность шеи в месте введения иглы. Игла должна вводиться на глубину более 2.5 см для того, чтобы избежать повреждения спинного мозга, пункции сонной или позвоночной артерии.

Цель - контакт иглы с поперечным отростком расположенного ниже шейного позвонка. Спинальные нервы находятся на непостоянном уровне в непосредственной близости от передней поверхности поперечных отростков. Некоторые руководства рекомендуют получение парестезии, однако парестезия носит неспецифический характер и ее трудно дифференцировать от местного болевого синдрома при проведении иглы.

Неудача в достижении поперечного отростка при первой попыпытке. Если при первой попытке введения иглы не удается получить контакт с поперечным отростком на глубине 2 см, то проводятся следующие мероприятия:

1. Удерживается пальпирующая рука в том же положении. Кожа в месте введения иглы натягивается между указательным и средним пальцами таким образом, чтобы избежать ее смещения на протяжении во процедуры.
2. Подтягивается игла до уровня кожи, наклоняется на 15 градусов каудально и повторяется попытка.
3. Удаляется игла, затем она вводится на 1 см каудально и снова повторяется попытка.

Если все перечисленные действия не позволяют достичь контакта с костной поверхностью поперечного отростка шейного позвонка, игла удаляется и повторно определяется положение ориентиров. Не следует наклонять иглу в краниальном направлении, так как это сопряжено с риском повреждения спинного мозга, особенно если игла вводится глубоко.

Выбор местного анестетика. Глубокая блокада шейного сплетения требует введения 3-5 мл раствора местного анестетика на каждый уровень, за исключением больных с серьезными респираторными расстройствами (блокада Диафрагмального нерва). В большинстве случаев предпочтительнее использование препаратов с длительным действием. Хотя проведение глубокой блокады шейного сплетения связано с существенным дискомфортом, следует избегать чрезмерной седации больного. Во время операций в области шеи доступ к дыхательным путям затруднен вследствие близости операционного поля. Операция, подобные каротидной эндартериоэктомии, требуют сохранения контакта с больным на протяжении всей процедуры. Кроме того, чрезмерная седация может привести к потере ориентации, неадекватному поведению больного, что создаст дополнительные трудности для хирургов. Сроки развития анестезии при данной технике составляют 10-15 минут.

Первым проявлением блокады является потеря чувствительности в зоне иннервации соответствующих ветвей шейного сплетения. Следует отметить, что вследствие сложной организации иннервации различных структур шеи и наличию анастомозов с противоположной стороны, анестезия при блокаде шейного сплетения редко бывает полной. Однако это не должно быть причиной для отказа от этой методики. Выход - во взаимодействии с хирургом, который по необходимости дополняет блокаду местным введением aнестетика.

Операции в области каротидного синуса требуют также блокады ветвей языкоглоточного нерва, что легко достигается во время операции введения раствора местного анестетика внутрь оболочки сонной артерии.

Осложнения и меры их профилактики

Инфекция. Глубокая блокада шейного сплетения сопряжена с относительно невысоким риском инфекционных осложнений при условии соблюдения правил асептики.
Гематома. Профилактика заключается в предупреждении множественных инъекций, в особенности у пациентов, получающих антикоагулянты. В случае пункции сонной артерии следует плотно прижать место инъекции удерживать его в течение 5 минут.

Блокада диафрагмального нерва. Данное осложнение в той или иной степени может иметь место при глубокой блокаде шейного сплетения. В связи с этим следует тщательно оценить показания к данной технике анестезии больных, страдающих дыхательной недостаточностью. В любом случае к данной категории больных двусторонняя глубокая блокада шейного сплетения противопоказана.

Системная токсическая реакция - самое тяжелое осложнение глубокой блокады шейного сплетения, его высокая вероятность обусловлена богатой васкуляризацией данной анатомической области, близостью сонной вертебральной артерий. Чаще всего причиной токсической реакции является случайное внутрисосудистое введение местного анестетика. Надежная мера профилактики - тщательное проведение аспирационной пробы.

Повреждение нервов. Раствор анестетика никогда не должен вводится, если ощущается высокое сопротивление или пациент жалуется на боль в момент инъекции.

Высокая СА. Может быть результатом введения большого объема местного анестетика внутрь фасциального рукава, являющегося продолжением твердой мозговой оболочки, окружающего нервы шейного сплетения. Следует отметить, что отрицательная аспирационная проба в отношении спинномозговой жидкости не исключает возможность интратекального введения раствора местного анестетика. Лучший метод профилактики - избегать введения больших объемов и высокого давления во время инъекции раствора местного анестетика.

- Читать далее "Периферические блокады верхней конечности. Межлестничная блокада плечевого сплетения."