В структуре анестезиологических пособий, выполняемых в республике Беларусь в последнее десятилетие, значительно увеличилась доля методов регионарной анестезии, что, несомненно, свидетельствует о росте интереса к данным видам обезболивания. Полученные в последние годы данные доказательной медицины позволяют считать регионарные методы обезболивания как наиболее физиологичный, безопасный и экономически целесообразный, а значит и наиболее оптимальный вариант пред-, интра- и послеоперационного обезболивания.

Регионарная анестезия (РА) представляет собой высокоэффективный метод защиты организма от хирургической травмы, имеет меньшее, чем общее обезболивание, количество осложнений, выгодный с экономической точки зрения. В настоящее время не вызывает сомнения, что РА превосходит общую и по защите от стресс-воздействия, влиянию на свертывающую систему, центральную нервную систему, кровопотерю, интенсивность послеоперационного обезболивания, частоту появления послеоперационной тошноты и рвоты. Снижение частоты легочных и сердечно-сосудистых (тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, аритмий, острых инфарктов миокарда) осложнений в свою очередь привело к снижению послеоперационной летальности в целом.

Так, анализ результатов 35 рандомизированных контролируемых исследований показал, что общая летальность была на 1/3 ниже в группе больных, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. В этой же группе отмечалось снижение частоты тромбоза глубоких вен на 44 %, ТЭЛА на 50%, послеоперационной пневмонии на 39%, а потребность в гемотрансфузиях уменьшилась на 50%.

Столь внушительный набор положительных характеристик регионарных блокад и их преимуществ перед общими метода обезболивания способствовал активному внедрению и последующему триумфальному шествию регионарной анестезии практически во всех отраслях хирургии. Сегодня нет нужды выступать в защиту и доказывать целесообразность применения РА в торакальной и сосудистой хирургии, кардиохирургии, в травматологии и ортопедии, абдоминальной и онкохирургии, акушерстве и гинекологии, a ее роль в снижении послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности очевидна.

Своему «второму рождению» регионарные методы обязаны, прежде всего, появлению новых данных фундаментальных наук о патофизиологических механизмах боли, хирургического стресс-ответа, ноцицепции, а также высоких медицинских технологий и современных местных анестетиков. С современных позиций РА — важнейшее звено мультимодальной защиты организма от операционной травмы (торможение ноцицепции на всех уровнях, начиная от зоны операции и заканчивая высшими отделами ЦНС).

Непрерывная импульсация из данной области поступает к сегментарным структурам спинного мозга (сегментарный уровень), способным вызывать периферическую трансмиссию болевых импульсов, и далее по восходящим путям болевой чувствительности достигает подкорковых болевых структур ЦНС и коры головного мозга. С учетом различных уровней ноцицепции предлагаются и различные способы достижения полноценной афферентной блокады ноцицептивной импульсации и защиты больного от операционной травмы так называемый мультимодальный подход, предусматривающий торможение ноцицепции на всех уровнях - от операционной области до высших отделов ЦНС.

Общая анестезия с использованием как общих анестетиков (ингаляционных и внутривенных), так и опиоидов проявляет свои антиноцицептивные свойства только на уровне сегментарных и надсегментарных структур ЦНС и не влияет на первичный очаг, т.е. не обеспечивает блокады прохождения импульсов с области операционного поля. Во время операции, выполненной под общей анестезией, в спинной мозг поступают повреждающие стимулы из операционной раны, передающиеся в ЦНС и являющиеся основой формирования послеоперационного болевого синдрома, последствием которого являются патологические реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Наблюдаемое при этом избыточное образование медиаторов боли и воспаления приводит к развитию локальной и системной воспалительной реакции организма, которая сопровождается вторичным иммунодефицитом, присоединением инфекции, нарушением репаративных процессов, развитием послеоперационных осложнений и органных дисфункций. Даже использование значительных доз опиоидных анальгетиков не обеспечивает защитного эффекта и не влияет на центральную сенситизацию, а это значит что в спинной мозг продолжают поступать интенсивные повреждающие стимулы из операционной раны. В этой связи, исходя из позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий из зоны оперативного вмешательства, говорить о полной и высокой адекватности методов общей анестезии не приходится. В свою очередь с учетом длительности, травматичности операции, интраоперационного повреждения нервных волокон и сплетений, и в послеоперационном периоде данный метод не обеспечивает тотального блока афферентного входа из области операционной раны.

С учетом вышеизложенного, не вызывает сомнения тот факт, что использование любого вида регионарных блокад (инфильтрационная, проводниковая или центральная нейроаксиальная) в качестве основного метода или компонента комбинированного обезболивания во время операции или в послеоперационном периоде имеет заметные преимущества перед общей анестезией в защите пациента от хирургической агрессии, а при условии строгого соблюдения методик выполнения - и в плане безопасности.

На широком использовании различных методов регионарной и общей анестезии основывается новое направление современной анестезиологии — предупреждающей анальгезии, призванной обеспечить полную блокаду или максимально ограничить ноцицептивный вход импульсации из зоны операции путем применения регионарных блокад до начала хирургического вмешательства, во время операции и в послеоперационном периоде.

Бурное развитие методов регионарной анестезии, достигнутые успехи теоретического и прикладного характера, доказанные ее физиологичность адекватность и безопасность, а также большое желание молодых анестезиологов овладевать методиками ее выполнения, позволяют с большой долей уверенности утверждать, что XXI век станет эрой регионарной анестезии.

- Читать далее "Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков."