Избежать повреждения важных ретроперитонеальных структур лапароскопическому хирургу помогут полезные ориентиры. При лапароскопии на передней брюшной стенке обычно можно увидеть две пары срединных и две пары боковых перитонеальных складок. Над пупком по направлению к печени тянется серповидная связка — рудимент вентральной брыжейки, в своем свободном крае содержащий облитерированную пупочную вену. Срединная пупочная складка, содержащая мочевой проток, обычно видна по срединной линии под пупком и тянется в сторону мочевого пузыря.

Хотя в норме мочевой проток закрывается к моменту рождения, его следует обходить при размещении вторичного троакара: во-первых, его трудно пройти насквозь, а во-вторых, он может остаться незаращенным и сообщаться с мочевым пузырем.

С каждой стороны от мочевого протока лежат медиальные пупочные складки. Эти ориентиры содержат облитерированные пупочные артерии и простираются от пупка к переднему отделу внутренней подвздошной артерии. По бокам от них в 82% случаев располагаются латеральные пупочные складки. Это важнейшие для лапароскописта структуры, так как они содержат нижние надчревные сосуды, и знание их расположения поможет избежать повреждения этих крупных сосудов при размещении вторичных лапароскопических портов.

В норме между органами таза располагаются перитонеальные карманы. Пузырно-маточное углубление находится между маткой и мочевым пузырем. Вентральный край пузыря можно визуализировать приблизительно у половины пациенток под брюшиной передней брюшной стенки; это важно для размещения вторичного троакара, особенно при наличии в анамнезе хирургических вмешательств на брюшной полости. Дорсальный край пузыря часто можно визуализировать на передней поверхности матки, его используют в качестве ориентира при разрезах во время гистерэктомии.

Прямокишечно-маточное углубление (дагласов карман) расположено между передней поверхностью прямой кишки и задней поверхностью влагалища, шейки матки и самой матки. При эндометриозе это углубление часто вовлекается в процесс, а в выраженных случаях оно полностью облитерируется. Ниже экстраперитонеальная фасциальная пластинка, называемая ректо-вагинальной перегородкой, тянется от прямокишечно-маточного углубления к промежности.
Она залегает между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки, а при поражении ее эндометриозом может определяться при мануальном исследовании в виде узлового образования.

Раньше врачи, специализирующиеся в области репродуктивной хирургии, не особенно нуждались в знаниях анатомии верхних отделов брюшной полости. Однако для лапароскописта, пользующегося первичным троакаром, размещаемым в левом верхнем квадранте, знания анатомии этой области приобретают большое значение.

Иглу Вереша и первый троакар при этом размещают на животе на 2 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Важно знать, какие анатомические образования расположены в этой области во избежание их повреждения при введении первичной канюли. Риску повреждения подвержены (перечисление идет в порядке сзади кпереди) селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки, желудок и левая доля печени. Хотя в литературе описано лишь относительно немного методик, использующих доступ через левый верхний квадрант, наибольший риск повреждения, по-видимому, создается для толстой кишки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Задняя брюшная стенка. Мышцы"

1. Передняя брюшная стенка. Мышцы живота и поперечная фасция передней брюшной стенки
2. Глубокая фасция прямой мышцы живота. Париетальная брюшина
3. Нервы и кровеносные сосуды передней брюшной стенки
4. Складки брюшины передней брюшной стенки
5. Задняя брюшная стенка. Мышцы
6. Нервы и кровеносные сосуды задней брюшной стенки
7. Мочеточники. Мышцы тазового дна
8. Органы таза женщин. Прямая кишка, влагалище, матка
9. Анатомия маточных труб. Анатомия яичников
10. Фасции и связки таза женщин