Мочеточники. Мышцы тазового дна

Мочеточники. Мышцы тазового дна

Мочеточники имеют длину 25-30 см, идут от почек к мочевому пузырю и иногда удваиваются с одной или обеих сторон на каком-либо участке или на всем протяжении. Абдоминальный сегмент мочеточников залегает за париетальной брюшиной с медиальной стороны большой поясничной мышцы и пересекает общие подвздошные сосуды на уровне их бифуркации у верхней границы полости таза.

Тазовый сегмент мочеточников проходит вниз по боковой стенке полости таза вдоль переднего края большой седалищной вырезки сразу же под париетальной брюшиной. Здесь мочеточники образуют заднюю границу яичниковых ямок. После этого они идут медиально и кпереди между двумя слоями широких связок. Здесь мочеточники залегают параллельно маточным артериям приблизительно на протяжении 2,5 см перед тем, как пересечься с артериями книзу от них и подняться по боковым поверхностям шейки матки и верхней порции влагалища, чтобы войти в мочевой пузырь.

Среднее расстояние между мочеточниками и шейкой матки составляет более 2 см. Однако репродуктивный хирург должен помнить, что у приблизительно 10% женщин оно может быть менее 0,5 см, что в какой-то степени объясняет относительно часто встречающееся при гистерэктомии повреждение мочеточников.

Достигнув основания мочевого пузыря, мочеточники косо проходят через его стенку на протяжении приблизительно 2 см, после чего открываются в его полость щелевидными отверстиями по углам мочепузырного треугольника. При растяжении пузыря во время цистоскопии расстояние между этими отверстиями составляет около 5 см. После опорожнения мочевого пузыря это расстояние сокращается наполовину.

Мышцы тазового дна

Тазовое дно состоит из двух тесно связанных мышечных слоев: диафрагмы таза и глубокого промежностного пространства. Повреждение этих мышц или их нервов часто возникает при естественных родах. Скрупулезное знание их анатомии необходимо хирургам, пользующимся влагалищным доступом при операциях по поводу выпадения половых органов или недержания мочи.

Диафрагма таза формирует мышечное дно полости таза и образована мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей, прикрепляющимися к внутренней поверхности малого таза. Мышца, поднимающая задний проход, состоит из трех мышц. Внутренняя мышца — лобково-прямокишечная — прикрепляется к лобковому симфизу и окружает прямую кишку. Более мощная и расположенная медиальнее лобково-копчиковая мышца проходит от лобкового симфиза к копчику. Латерально она прикрепляется к внутренней запирательной мышце посредством массивного тяжа плотной соединительной ткани, называемой сухожильной дугой. Сливаясь, эти мышцы обеих сторон образуют так называемую пластинку леватора, которая представляет собой основание, на котором располагаются органы таза. В положении стоя пластинка леватора расположена горизонтально и поддерживает прямую кишку и верхние две трети влагалища. Более тонкая, расположенная латеральнее подвздошно-копчиковая мышца идет от сухожильной дуги и седалищной ости к копчику. Заднебоковой край диафрагмы таза представлен копчиковой мышцей, идущей от седалищной ости к копчику и нижним отделам крестца.

Парез или повреждение различных отделов диафрагмы таза может ослабить поддерживающую связку позади аноректальной зоны и привести к провисанию пластинки леватора. У женщин с выпадением при клиническом исследовании выявляют расширение мочеполовой щели.

Глубокий перинеальный карман занимает место между нижними ветвями лобковой кости и сухожильным центром промежности. Он закрывает мочеполовую щель и выполняет функции сфинктера для дистальной порции влагалища. Этот карман обеспечивает поддерживающий аппарат для дистальных отделов уретры и вносит вклад в механизмы удержания мочи за счет прикрепления к периуретральной поперечнополосатой мускулатуре. Знание анатомии этой области необходимо при выполнении хирургических манипуляций, связанных с формированием неовагины у больных с синдромом нечувствительности к андрогенам или коррекцией промежуточного типа гениталий.

Промежностная мембрана и глубокий перинеальный карман — мышечно-фасциальные образования, расположенные в передней части выхода из полости таза под диафрагмой таза. Промежностная мембрана — фасциальная пластинка, прикрепляющаяся к ветвям лобковой и седалищной костей. В этой фасции существуют отверстия для уретры и влагалища. Глубокий перинеальный карман расположен над мембраной и представлен несколькими смежными поперечнополосатыми мышцами: мышцей, сжимающей уретру, и уретровагинальным сфинктером, наружным сфинктером уретры и глубокими поперечными мышцами промежности.

Поверхностный перинеальный карман содержит несколько мышц: седалищно-пещеристую, луковично-губчатую и поверхностную поперечную мышцу промежности, а также большие железы преддверия (бартолиновы железы).

Иногда репродуктивным хирургам приходится оперировать в пресакральном пространстве, например при выполнении пресакральной неврэктомии для купирования хронических тазовых болей. В указанном пространстве расположено верхнее гипогастральное сплетение, содержащее как симпатические, так и парасимпатические нервные волокна. На самом деле это сплетение, скорее, прелюмбальное, нежели пресакральное. Верхнее гипогастральное сплетение делится на две ветви на уровне бифуркации аорты (рядом с IV поясничным позвонком). Кроме висцеральных афферентных волокон от матки, эти нервные стволы несут также парасимпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию сокращений мочевого пузыря и регуляцию деятельности дистальных отделов толстой кишки. Именно поэтому пресакральная неврэктомия может приводить к дисфункции мочевого пузыря и кишечника.

К другим возможным осложнениям пресакральной неврэктомии относится повреждение мочевого пузыря. Левая общая подвздошная вена образует левую верхнюю границу пресакральной области, располагаясь под бифуркацией аорты кпереди от позвоночника, и может быть повреждена при этой операции. Срединные крестцовые сосуды отходят от области бифуркации аорты и идут вниз по срединной линии в пресакральное пространство. Кровотечение из этих сосудов и пресакрального венозного сплетения может оказаться смертельным.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Органы таза женщин. Прямая кишка, влагалище, матка"

Оглавление темы "Анатомия органов малого таза женщин":