Размеры плаценты характеризуются толщиной, площадью и объемом. Стандартное ультразвуковое исследование позволяет точно определить только толщину плаценты. Очевидно, что для изучения компенсаторных возможностей плаценты большую ценность представляет определение ее площади и объема, однако вычисление этих показателей с помощью современной ультразвуковой диагностической аппаратуры связано с трудоемкой процедурой стерео- и планиметрии, которая вряд ли может быть широко использована в клинической практике. Кроме того, результаты этих измерений имеют очень большие погрешности, что, несомненно, сказывается на интерпретации клинических данных.

Толщина плаценты неодинакова в различных ее отделах. Для правильного определения толщины плаценты и, главное, для высокой воспроизводимости результатов, следует использовать единые методические подходы к оценке этого параметра. Наиболее оптимальным участком для измерения толщины плаценты является место впадения пуповины. Нормативные значения толщины плаценты на протяжении второй половины беременности представлены в таблице.

Утолщение плаценты часто наблюдается при иммунной (Rh-конфликт или конфликт по системе АВО) или неиммунной водянке плода, инфекционных процессах, при сахарном диабете, а также при железодефицитнои анемии. По мнению многих исследователей, утолщение плаценты считается одним из наиболее ранних признаков гемолитической болезни плода. Превышение верхней границы значений толщины плаценты для данного срока беременности на 8 мм и более свидетельствует о наличии заболевания у плода при резус-сенсибилизации, даже при отсутствии других эхографических признаков.

При перечисленных выше патологических состояниях утолщение плаценты в большинстве случаев обусловлено ангиоматозом средних ворсин и отеком средних и терминальных ворсин. При анги-оматозе толщина плаценты может увеличиваться до 5-6 см и более. Большинство исследователей оценивает ангиоматоз как своеобразную компенсаторную реакцию в ответ на развитие хронической гипоксии, которая в свою очередь возникает в результате заболеваний матери и плода. Очевидно, что в условиях хронической гипоксии плацента работает с повышенной нагрузкой для того, чтобы обеспечить адекватный процесс транспорта кислорода. Изменения, происходящие в плаценте при гипоксии, направлены на увеличение площади поверхности хориального дерева, уменьшение толщины эпителиального и плацентарного барьеров в целом, а также на увеличение числа ворсин с большим количеством капилляров.

Эхоструктура плаценты

Хорошо известно, что эхоструктура плаценты меняется с увеличением срока беременности. Этот процесс связан с инволютивно-дистрофическими процессами, начинающимися в основном в конце II триместра и носящими название «старение плаценты». Ультразвуковая оценка плаценты обычно складывается из определения так называемой степени зрелости и ее соответствия сроку беременности, атакже из попыток интерпретировать с клинической точки зрения те изменения, которые не укладываются в стандартную картину созревания.

Начиная с 1990 г. на страницах специализированных изданий ведется дискуссия об эхоморфологических параллелях между ультразвуковыми характеристиками плаценты и состояниями, осложняющими течение беременности. В подавляющем большинстве проведенных исследований достоверно доказанных патоморфологических подтверждений выявляемых ультразвуковых феноменов обнаружено не было. Нельзя не согласиться с мнением A.M. Стыгара, объясняющего отсутствие таких взаимосвязей «невозможностью изучения патоморфологии в сроки проведения ультразвуковых исследований». Другими словами, исследователи лишены возможности мгновенно оценивать морфологическую структуру плаценты и особенно ее измененных с точки зрения эхографии участков. Следовательно, в повседневной практике врачам ультразвуковой диагностики приходится оценивать ультразвуковую картину плаценты весьма субъективно.

Для стандартизации изменений, связанных с процессом созревания плаценты, были предложены различные критерии. Наибольшее распространение в клинической практике получила классификация, разработанная P. Grannum и соавт. Эта классификация основана на выявлении характерных изменений в хориальной мембране, паренхиме плаценты и базальном слое, начиная с 26 нед беременности. Выделяют четыре стадии изменений структуры плаценты.

Процесс изменения структуры плаценты происходит неравномерно. Обычно он начинается по периферии плаценты и распространяется к ее центру. При неосложненном течении беременности в большинстве случаев плацента последовательно проходит стадии «созревания» от 0 до III. Наиболее часто стадия 0 обнаруживается в сроке до 30 нед, стадия I - в 27-36 нед, стадия II - в 34-39 нед и стадия III - после 36 нед беременности.

В некоторых случаях процесс созревания плаценты может ускоряться и III стадия зрелости появляется уже в начале III триместра. Реже отмечается замедление темпов ее созревания, однако в наших исследованиях ни в одном наблюдении в сроки 38-42 нед не была зарегистрирована стадия 0, также как и стадия I при переношенной беременности. По мере прогрессирования беременности вследствие снижения антикоагуляционных свойств ворсин происходит массивное выпадение фибрина и откладывание фибриноида. Последний откладывается и в зонах коагуляционного некроза под хориальной пластиной и в базальных отделах. К концу беременности площадь фибриноида в плаценте в норме может достигать 10%. К изменениям дистрофического характера в зрелой плаценте относится отложение солей кальция. После 32 нед практически у половины беременных в плаценте обнаруживаются петрификаты. Также как и фибриноид, обызвествление затрагивает все три зоны плаценты. Отложение кальция и фибриноида представляет собой вполне естественный процесс.

При сравнении эхографических аналогов кальцификатов с морфологией плаценты оказалось, что истинные кальцификаты встречаются главным образом в доношенной плаценте (III стадии зрелости) и крайне редко выявляются в плацентах I-II стадии зрелости. До 34 нед беременности многочисленные эхопозитивные включения обусловлены наличием большого количества ворсин плаценты, имеющих достаточно плотную строму. В доношенной плаценте кальцификатам не свойственна какая-либо определенная локализация, например в септах, как это указывали P. Grannum и соавт. Они распределяются, как правило, диффузно и встречаются в 18,7% наблюдений при физиологическом и в 30,3% случаев осложненного течения беременности.

Первоначально эхографическое определение стадий структурных изменений плаценты было предложено для прогнозирования зрелости легких плода, позже критерии зрелости плаценты попытались положить в основу формирования прогноза осложненного течения беременности. Было установлено, что преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты в несколько раз чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем или преждевременными родами, а также при плацентарной недостаточности. В настоящее время эхографическими признаками преждевременного созревания плаценты считается обнаружение стадии II до 32 нед и стадии III - до 36 нед.

- Читать далее "Оценка плаценты на УЗИ. Структура плаценты на УЗИ."