Схема развития атеросклероза

Схема развития атеросклероза

Атеросклероз (артериосклероз) служит причиной более половины случаев смерти в индустриально развитых странах Запада. Это медленно прогрессирующее заболевание артерий, характеризующееся утолщением их интимы за счет появления в ней фиброзных отложений, сужающих просвет сосуда, а также постепенно превращающихся в места кровоизлияний и тромбоза.

Самым ранним видимым признаком атеросклероза бывают жировые полоски (обнаруживаемые уже в детском возрасте). Они являются ничем иным, как субэндотелиальным скоплением крупных фагоцитирующих клеток, содержащих жир (пенистые клетки). Позднееформируются фиброзные бляшки, или атеромы, которые и становятся причиной клинического проявления атеросклероза. Эти бляшки состоят из скоплений моноцитов, макрофагов, пенистых клеток, Т-лимфоцитов, соединительной ткани, обломков тканей и кристаллов холестерина. Часто бляшки оказываются инфицированными бактериями Chlamydia pneumoniae.

К местам наиболее частого расположения бляшек относятся (в порядке убывания частоты встречаемости) брюшной отдел аорты, коронарные артерии, подколенные артерии и виллизиев круг головного мозга.

Можно выделить пять важных модифицируемых факторов риска атеросклероза: гиперлипидемия, гипертензия, курение, сахарный диабет и гипергомоцистеинемия. Не совсем ясно значение хламидийной инфекции. Неизвестно, насколько важную роль она играет в патогенезе атеросклероза. Также непонятно, можно ли считать ее пусковым фактором развития атеросклероза. К неустранимым факторам риска относятся возраст, мужской пол и наследственная предрасположенность; к дополнительным факторам — избыточная масса тела и малоподвижный или отягощенный стрессами образ жизни (также см. метаболический синдром).

Изменения стенки сосуда при атеросклерозе

Гиперлипидемия. При повышении концентрации холестерина в сыворотке более 265 мг/дл (6,85 ммоль/л) у пациентов в возрасте 35-40 лет риск ИБС возрастает в 5 раз по сравнению с теми, у кого уровень холестерина не превышает 220 мг/дл (5,7 ммоль/л). 70 % холестерина транспортируются в виде липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а развитие атеросклероза тесно связано с увеличением концентрации ЛПНП. Дефект рецепторов ЛПНП приводит кочень раннему развитию атеросклероза. Особым фактором риска представляется липопротеид (о) [Л ПИП, содержащий аполипопротеид — Апо (а)].

Апо (а) напоминает плазминоген и связывается с фибрином, в результате чего Апо (а) обладает антифибринолитической и тромбогенной активностью. Значение триглицеридов и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) описано в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше).

Курение (даже «легкое») повышает риск смерти от ИБС в 1,4-2,4 раза, а заядлое — в 3,5 раза. Курение сигарет с низким содержанием смол и никотина не уменьшает этот риск, но он значительно снижается после полного отказа от курения. Неясно, каким образом курение способствует прогрессированию атеросклероза. Возможно, это связано со стимуляцией симпатической нервной системы никотином, замещением О₂ в молекуле гемоглобина монооксидом углерода, увеличением адгезивной способности тромбоцитов и повышением проницаемости эндотелия под влиянием компонентов табачного дыма.

Гипергомоцистеинемия (> 14 мкг/л плазмы, например, при отсутствии метилентетрагидрофолатредуктазы [MTFR]) повышаетрискатеросклероза. Увеличение концентрации гомоцистеина на 5 мкмоль/л в такой же степени повышает риск атеросклероза, как и повышение концентрации холестерина на 20 мг/дл. Предполагается, что гомоцистеин способствует формированию бляшек несколькими путями (см. далее). При часто встречающемся термолабильном варианте гена MTFR возникает дефицит фолиевой кислоты. Устранение дефицита фолиевой кислоты способствует нормализации концентрации гомоцистеина.

Патогенез атеросклероза остается пока недостаточно изученным. В роли пускового события может выступать повреждение эндотелия (а возможно, и хламидийная инфекция?). Реакция на это событие может в конечном итоге приводить к формированию бляшки (теория ответа на повреждение). Обычно бляшки формируются в местах максимальных механических перегрузок (например, бифуркация сосудов). В этой ситуации АГ также становится фактором риска. К реакциям, возникающим в ответ на повреждение эндотелия, относятся избыточное накопление жира в стенке сосуда, а также адгезия моноцитов и тромбоцитов, усиливающиеся в присутствии гомоцистеина.

Моноциты проникают в интиму, где превращаются в макрофаги. Последние высвобождают активные радикалы О₂, особенно супероксидный анион - О₂^- (чему также способствует гомоцистеин), который на пути к эндотелию и мускулатуре сосудов повреждает эндотелиальные клетки и блокирует образование N0 эндотелием: NO + О₂^- <=> ONOO. В результате эффекты NO, а именно торможение адгезии тромбоцитов и моноцитов к поверхности эндотелия, а также антипролиферативное и сосудорасширяющее влияния на мускулатуру сосудов, исчезают. Последнее способствует возникновению спазма.

Даже на ранних стадиях атеросклероза радикалы О₂ окисляют ЛПНП, проникающие в эндотелий. Окисленные ЛПНП повреждают эндотелий и индуцируют экспрессию молекул адгезии, в результате чего мышечные волокна сосудов приобретают способность к пролиферации. Окисление также приводит к нарушению связывания ЛПНП. Они уже не могут распознаваться АпоВ100-рецепторами, а вместо этого распознаются фагоцитарными рецепторами, в больших количествах содержащимися в макрофагах. В результате макрофаги путем фагоцитоза поглощают большое количество ЛПНП и превращаются в малоподвижные пенистые клетки. Сходным образом может происходитьокисление и фагоцитоз Апо(а). Одновременно хемотаксины моноцитов и тромбоцитов вызывают миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму.

Здесь они начинают пролиферировать под влиянием PDGF и других стимуляторов роста (высвобождающихся из макрофагов, тромбоцитов, поврежденного эндотелия и самих гладкомышечных клеток). В связи с поглощением окисленных ЛПНП гладкомышечные клетки также превращаются в пенистые клетки. Они формируют внеклеточную матрицу (состоящую из коллагена, эластина, протеогликанов), способствующую формированию атеромы.

В результате образования бляшек сужается просвет сосудов, что приводит к ишемии тканей. В качестве примеров такой ишемии можно привести ИБС, а также хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей, сопровождающееся появлением ишемической боли при физической нагрузке (перемежающаяся хромота). Кроме того, ввиду формирования бляшек стенка сосуда становится более жесткой (кальциноз), запускается процесс образования тромбов, перекрывающих остаточный просвет сосуда или приводящих к эмболии периферических артерий (например, инфаркт мозга или ишемический инсульт). Также возможно кровоизлияние в бляшку (дополнительное сужение сосуда вследствие формирования гематомы) и стенку сосуда.

Ослабленная стенка сосуда может растягиваться (аневризма) и даже разрываться с возникновением опасного кровотечения в окружающие ткани, например, из аорты или церебральных сосудов (массивное внутримозговое кровоизлияние, или геморрагический инсульт).

Аневризма — это локальное выпячивание артериального сосуда, обусловленное врожденными или приобретенными изменениями его стенки. Выделяют следующие виды аневризм.

Истинная аневризма, характеризующаяся растяжением всех трех слоев стенки артерии (интимы, медии и адвентиции). В 90-95 % случаев причиной истинной аневризмы служит атеросклероз с АГ. Часто поражается брюшной отдел аорты. Реже подобные аневризмы бывают врожденными или травматическими, а также обусловленными кистозным некрозом медии (синдромы Марфана, Элерса—Данлоса, Гзелля—Эрдгейма) или инфекцией (сифилис, грибковое поражение у пациентов с ослабленным иммунитетом).

Ложная аневризма (псевдоаневризма) состоит из околососудистой гематомы, формирующейся над разрывом интимы и медии, соединяющейся с просветом сосуда. Они возникают в результате травмы или инфекции (случайной, во время операции, катетеризации артерий).

Расслаивающая аневризма (в центре) обычно возникает в восходящей части дуги аорты, в которой после надрыва интимы кровь под высоким (артериальным) давлением «прорывает» ход внутри (обычно перерожденной) медий, в результате интима и адвентиция отслаиваются друг от друга на определенном расстоянии вдоль стенки сосуда.

Артериовенозная аневризма возникает в случае прорыва аневризмы в просвет вены, образуя артериовенозный свищ.

Одним из катастрофических осложнений аневризмы является ее разрыв. Если разрывается крупный сосуд, то в клинической картине будет доминировать геморрагический шок. Разрыв внутричерепной артерии (чаще передней соединительной артерии) с субарахноидальным кровоизлиянием создает угрозу острого нарушения функций мозга. Разрыв аневризмы в непосредственной близости от сердца (особенно расслаивающей аневризмы) может быть причиной острой тампонады перикарда, а при вовлечении в процесс корня аорты -аортальной недостаточности. К другим осложнениям относятся тромбозаневризмы, окклюзия на уровне устья артерии, а также эмболия дистальных сосудов (соответственно ишемия или инфаркт).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Схема развития метаболического синдрома"

Оглавление темы "Патофизиология в схемах":