При наличии лево-правого шунта артериальная кровь возвращается назад в венозную систему, минуя периферические капилляры. При наличии праволевых шунтов системная венозная кровь(обедненная кислородом) попадает непосредственно в артериальную систему, минуя легочные капилляры.

К особенностям фетального кровообращения относятся:
- низкое сопротивление в большом круге кровообращения (плацента!);
- высокое давление в малом (легочном) круге кровообращения;
- высокое сопротивление в малом круге кровообращения (легкие находятся в спавшемся состоянии, их сосуды спазмированы вследствие гипоксии);
- право-левый шунт через овальное отверстие и артериальный (боталлов) проток.

После рождения происходят следующие важные изменения:
1. Перевязка или спонтанный спазм пупочных артерий, идущих к плаценте, приводят кувеличению периферического сопротивления, в результате чего возрастает системное давление.
2. Расправление легких и увеличение альвеолярного P_О2 приводят к уменьшению легочного сосудистого сопротивления, что ведет кувеличению кровотока через легкие и падению давления в легочных артериях.
3. В результате возникает физиологический процесс обратного шунтирования крови через овальное отверстие и артериальный проток, т. е. вместо шунтирования справа налево происходит шунтирование слева направо (из левого предсердия в правое и из аорты в легочную артерию).
4. Эти шунты в норме закрываются сразу или вскоре после рождения, в результате большой и малый круги кровообращения теперь оказываются соединенными последовательно.

Патологическое шунтирование может возникать при сохранении открытого артериального протока (ОАП) или овального отверстия, при наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке либо артериовенозных свищей ит. д. Объем и направление сброса крови в основном зависят от:
1) площади поперечного сечения шунтирующего отверстия;
2) градиента давления между соединяющимися сосудами или полостями. При относительно небольшом шунтирующем отверстии 1-й и 2-й параметры служат основными определяющими факторами. Однако, если шунт между функционально сходными сосудистыми образованиями (например, междуаортой илегочной артерией; двумя предсердиями или желудочками) имеет большую площадь поперечного сечения, давление между двумя этими сосудами или камерами почти выравнивается. В этом случае направление и объем шунтирования определяются;
3) сопротивлением оттоку крови из сосудов или камер, соединенных шунтом (например, ОАП);
4) их растяжимостью (объемная растяжимость, например, стенок желудочков при дефектах в межжелудочковой перегородке).

Артериальный проток в норме закрывается в течение нескольких часов, самое большее через 2 нед. после рождения вследствие снижения концентрации простагландинов — мощных вазодилататоров. Если он остается открытым, то фетальный право-левый шунт становится лево-правым в связи с обратным изменением сопротивления в большом и малом кругах кровообращения. При аускультации выслушивается характерный «машинный шум», становящийся более громким в систолу и ослабевающий в диастолу.

При малой площади поперечного сечения шунта давление в аорте остается намного более высоким по сравнению с давлением в легочной артерии, объем шунтирования будет небольшим, а давление в легочной артерии практически не будет отличаться от нормального. При большой площади поперечного сечения шунта объем шунтирования также будет большим, но он будет прибавляться к нормальному объему изгнания правого желудочка, в результате чего значительноувеличится интенсивность кровотока в легочной артерии и приток крови клевым отделам сердца ва).

Компенсаторно увеличится объем изгнания левого желудочка (благодаря механизму Франка—Старлинга и, возможно, из-за гипертрофии желудочка), в результате че го левый желудочек будет постоянно перегружаться объемом, особенно в ситуациях, когда в постнатальный период сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения оказывается очень низким (например, у недоношенных детей). Поскольку сердце новорожденного обладает низкой способностью к гипертрофии, выраженная перегрузка объемом часто приводит к левожелудочковой недостаточности, возникающей в 1-й месяц жизни ребенка.

С другой стороны, если легочное сосудистое сопротивление (R_pulm после рождения ребенка остается относительно высоким, объем шунтирования через проток будет небольшим, несмотря на значительную площадь поперечного сечения шунта. В этом случае умеренная перегрузка левого желудочка может длительно время оставаться компенсированной. Однако в этой ситуации давление в легочной артерии становится равным давлению в аорте. Возникает легочная гипертензия.

Длительно сохраняющаяся легочная гипертензия сопровождается повреждением и гипертрофией стенок легочных сосудов, что ведет к еще большему увеличению давления и сопротивления. В конечном итоге шунтирование станет обратным, т. е. право-левым. При этом дистальнее ОАП аорта будет содержать примесь крови из легочной артерии (т. е. с низким содержанием кислорода), у ребенка появится цианоз нижней половины тела, а пальцы ног (но не рук) приобретут вид барабанных палочек. Перегрузка давлением приведет к компенсаторной гипертрофии правых отделов сердца, а затем к правожелудочковой недостаточности.

Если возникает функциональная недостаточность клапана легочной артерии (вследствие легочной гипертензии), указанные изменения в правых отделах сердца развиваются быстрее из-за дополнительной перегрузки правого желудочка объемом. Ранее закрытие ОАП. либо медикаментозное путем угнетения синтеза простагландинов, либо хирургическое (перевязка или чрескатетерное закрытие), предотвращает развитие легочной гипертензии. Однако закрытие протока после изменения направления работы шунта приведет к усугублению легочной гипертензии.

Большой дефект межпредсердной перегородки изначально сопровождается сбросом крови слева направо, поскольку правый желудочек обладает большей растяжимостью по сравнению с левым, а следовательно, легче заполняется кровью в диастолу и может вместить больший объем крови по сравнению с левым желудочком. Однако, после того как перегрузка объемом приведет к гипертрофии правого желудочка, егс растяжимость снизится, давление в правом предсердии возрастет и шунт может начать работать в обратном направлении.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Что такое артериальное давление и как его правильно измеряют?"

1. Схема развития митральной недостаточности
2. Схема развития аортального стеноза
3. Схема развития недостаточности аортального клапана
4. Последствия, прогноз порока трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии
5. Схема кровообращения плода и новорожденного (фетального кровообращения)
6. Что такое артериальное давление и как его правильно измеряют?
7. Схема развития артериальной гипертензии - гипертонии
8. Схема развития легочной гипертензии
9. Схема кровоснабжения сердца (коронарного кровотока)
10. Схема развития ишемической болезни сердца (ИБС)