Механизмы развития (патогенез) пролапса митрального клапана

Механизмы развития (патогенез) пролапса митрального клапана

При пролапсе митрального клапана одна или обе створки клапана во время систолы «провисают», смещаясь ретроградно в левое предсердие. В этом случае основное гистологическое изменение тканей называют миксоматозной дегенерацией. В США пролапс митрального клапана имеют 3% взрослого населения.

Наиболее часто этот порок обнаруживают случайно при физикальном обследовании (особенно у молодых женщин). В очень небольшом количестве наблюдений пролапс митрального клапана вызывает серьезные осложнения.

а) Морфология пролапса митрального клапана. Характерное анатомическое изменение при пролапсе митрального клапана заключается в пролабировании межхордальных участков или частей створок митрального клапана в левое предсердие. Пораженные створки часто увеличены по площади, утолщены и сверхэластичны.

Связанные с ними сухожильные хорды могут быть удлиненными, истонченными, иногда происходит их разрыв. Фиброзное кольцо митрального клапана может быть расширено. Возможно также поражение трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочной артерии.

При гистологическом исследовании обнаруживают истончение коллагенового фиброзного слоя створок, от которого зависит их структурная целостность, сопровождающееся утолщением губчатого слоя с отложением мукоидного (миксоматозного) вещества. Вторичные изменения отражают стрессовое воздействие, которому подвергаются створки, и возникшие в результате этого повреждения:
(1) фиброзное утолщение створок клапана, особенно в месте их смыкания;
(2) линейное фиброзное утолщение поверхности эндокарда левого желудочка в местах, подвергающихся ударам или трению аномально длинных сухожильных хорд;
(3) утолщение пристеночного эндокарда левого желудочка или предсердия в результате трения пролабирующих створок, обладающих чрезмерной подвижностью;
(4) тромбы на предсердной поверхности створок или стенке предсердия;
(5) очаги кальцификации в основании задней митральной створки. Умеренная миксоматозная дегенерация митрального клапана может возникать вторично по отношению к регургитации другой этиологии (например, при ишемической дисфункции).

Нормальный (Г) и миксоматозный (Д) митральный клапан (окрашивание по Мовату; коллаген окрашивается в желтый цвет, эластин — в черный, протеогликаны — в синий).
В миксоматозных клапанах коллаген фиброзной ткани рыхлый и неорганизованный, протеогликаны (*) откладываются в губчатом слое, эластин в предсердии не организован

б) Патогенез. Причина ослабления створок клапана и связанных с ними структур в большинстве случаев неизвестна. В редких наблюдениях пролапс митрального клапана ассоциируется с наследственными нарушениями соединительной ткани, включая синдром Марфана, обычно возникающий в результате мутаций фибриллина-1 (FBN-1).

Дефекты FBN-1 изменяют взаимодействие клетка-матрикс, а также нарушают регуляцию TGF-b-сигнализации. Следует отметить, что у генетически модифицированных мышей с мутантный FBN-1 развитие пролапса митрального клапана удавалось предотвратить с помощью ингибиторов TGF-b. Этот факт подтверждает, что избыток TGF-b способен вызвать характерные структурные нарушения и миксоматозные изменения. Имеет ли спорадический пролапс митрального клапана сходный механизм развития, неизвестно.

В результате генетического анализа сцепления также было установлено, что гены, ответственные за аутосомно-доминантные формы пролапса митрального клапана, картируются в нескольких других геномных локусах и могут контролировать ремоделирование ВКМ клапанов.

в) Клинические признаки. У большинства индивидов с диагнозом «пролапс митрального клапана» симптомы отсутствуют и заболевание обнаруживают случайно при физикальном обследовании, выслушивая щелчок в середине систолы. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ. Митральная регургитация также ассоциируется с систолическим шумом.

Некоторые пациенты жалуются на повышенную утомляемость, диспноэ и боль в груди, имитирующую стенокардию. У большинства пациентов с пролапсом митрального клапана симптомы отсутствуют, но в 3% случаев развивается, как правило, одно из серьезных осложнений:
(1) инфекционный эндокардит;
(2) недостаточность митрального клапана, иногда с разрывом сухожильных хорд;
(3) инсульт или другой системный инфаркт в результате тромбоэмболии;
(4) аритмии (как желудочковые, так и предсердные).

Риск развития осложнений очень низок у молодых пациентов с отсутствием симптомов, у которых пролапс митрального клапана обнаружен случайно, и более высок у мужчин среднего возраста, пожилых и лиц с аритмией или митральной регургитацией. Пациентам, имеющим симптомы или относящимся к группе высокого риска развития серьезных осложнений, часто выполняют операцию на клапане. В настоящее время пролапс митрального клапана служит наиболее частой причиной хирургической коррекции или замены митрального клапана.

Миксоматозная дегенерация митрального клапана:
(А) Срез по длинной оси левого желудочка (на снимке он справа). Виден пролапс задней створки митрального клапана в левое предсердие (стрелка).
(Б) Открытый митральный клапан. На задней створке видны тромботические бляшки на участках контакта створки с левым предсердием (стрелки).
(В) Митральный клапан с выраженным изменением створки (стрелки) внезапно умершего пациента.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизмы развития (патогенез) ревматической болезни сердца"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний сердца":