Механизм развития (патогенез) первичного склерозирующего холангита

Механизм развития (патогенез) первичного склерозирующего холангита

Первичный склерозирующий холангит — это хроническое заболевание, характеризующееся неспецифическим воспалением, облитерирующим фиброзом и стриктурами внутри- и внепеченочных желчных протоков с расширением интактных сегментов протоков. Характерная неравномерность накопления контрастного вещества при рентгенографии внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков является следствием неравномерного чередования стриктур и расширений пораженных протоков.

Первичный склерозирующий холангит часто сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника, в частности с НЯК, который выявляется у 70% пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Напротив, распространенность первичного склерозирующего холангита среди лиц с язвенным колитом составляет 4%. Первичный склерозирующий холангит обычно возникает в возрасте 20-60 лет и преобладает у мужчин (соотношение мужчин и женщин составляет 2:1).

а) Патогенез. Некоторые особенности заболевания позволяют предположить, что оно возникает в результате иммуноопосредованного повреждения желчных протоков. К таким особенностям относят присутствие Т-лимфоцитов в перипротоковой строме, большой объем циркулирующих аутоантител и связь с НЯК.

Считается, что Т-лимфоциты, активированные в слизистой оболочке кишки, поступают в печень, где распознают антигены желчных протоков, перекрестно реагирующие с антигенами кишечника. Возможно, поражение желчных протоков происходит в исходе перекрестной реакции между антигенами желчных протоков и антигенами кишечных бактерий и продуктами их жизнедеятельности.

У лиц с первичным склерозирующим холангитом наиболее часто выявляют антигладкомышечные и антиядерные антитела, ревматоидный фактор и атипичные p-ANCA, которые дают характерное перинуклеарное окрашивание, однако направлены против белков ядерной оболочки, а не против миелопероксидазы, как должно быть. Атипичные p-ANCA выявляют у 80% пациентов с первичным склерозирующим холангитом, но роль этих антител в патогенезе заболевания неизвестна. Ближайшие родственники лиц, страдающих первичным склерозирующим холангитом, имеют высокий риск развития данного заболевания. Как и многие другие иммуноопосредованные заболевания, первичный склерозирующий холангит ассоциируется с преобладанием определенных гаплотипов МНС классов I и II.

б) Морфология. Первичный склерозирующий холангит проявляется фиброзирующим холангитом с лимфоцитарной инфильтрацией, прогрессирующей атрофией эпителия желчных протоков и облитерацией их просвета. Концентрический перипротоковый фиброз вокруг пораженных протоков («луковичный» склероз) приводит к исчезновению протоков, а на их месте образуется плотный фиброзный тяж. Между участками стриктур желчные протоки расширяются и воспаляются, что вызвано, вероятно, обструкцией нижерасположенных участков.

По мере прогрессирования заболевания в печени появляются признаки выраженного холестаза, переходящего в билиарный цирроз, схожий с таковым при первичном и вторичном билиарном циррозе печени.

в) Клинические признаки. При бессимптомном течении указывать на заболевание может только персистирующее повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В некоторых случаях отмечаются прогрессирующая утомляемость, кожный зуд и желтуха. Заболевание протекает в хронической форме в течение 5-17 лет. При этом у лиц с тяжелым течением первичного склерозирующего холангита присутствуют симптомы хронического поражения печени: снижение массы тела, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен и энцефалопатия. У 7% пациентов с первичным склерозирующим холангитом развивается холангиокарцинома (существенно чаще, чем в общей популяции).

Также среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом выше заболеваемость хроническим панкреатитом и ГЦК. Недавно был выделен особый тип первичного склерозирующего холангита, сопровождающийся повышением уровня IgG4 и сочетающийся с аутоиммунным панкреатитом. Специфическое лечение первичного склерозирующего холангита отсутствует. При кожном зуде используют холестерамин, а для облегчения симптомов заболевания проводят эндоскопическое расширение протоков со сфинктерэктомией или стентированием. Основным методом лечения пациентов в терминальной стадии заболевания является трансплантация печени.

Первичный склерозирующий холангит.
Желчный проток с признаками дегенерации окружен плотным концентрическим фиброзом («луковичный» склероз).

а - Первичный склерозирующий холангит.
При введении назобилиарной трубки определили множественные стриктуры и участки дилатации желчных протоков.
Выраженная стриктура общего печеночного протока обозначена стрелкой.
б - Первичный склерозирующий холангит у пациента с язвенным колитом. Эндоскопическая ретроградная холангиография.
Обнаружены множественные стриктуры (наиболее выраженные обозначены стрелками) внутрипеченочных желчных протоков.
Частичную обструкцию протоков диагностируют по расширению мелких желчных корешков проксимальнее стриктуры.
в - Микроскопическая картина первичного склерозирующего холангита.
Определяются участки концентрического фиброза вокруг желчных протоков как следствие хронической обструкции крупных протоков. Болезни внутрипеченочных желчных путей

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) аномалий желчных протоков и кист печени"

Оглавление темы "Патогенез болезней печени":