Морфология и механизмы развития синдрома внезапной детской смерти (СВДС)

Морфология и механизмы развития синдрома внезапной детской смерти (СВДС)

а) Морфология синдрома внезапной детской смерти (СВДС). В ходе патологоанатомических исследований детей, умерших от синдрома внезапной детской смерти (СВДС), получены противоречивые гистологические результаты. При аутопсии типичных случаев СВДС чаще всего обнаруживают множественные петехиальные кровоизлияния (в 80% случаев), обычно локализующиеся в тимусе, париетальной и висцеральной плевре и перикарде.

При макроскопическом исследовании в легких отмечают застой крови, при микроскопическом — выявляют в большинстве случаев гиперемию сосудов с отеком легких или без него. Эти изменения, возможно, являются следствием агонии, т.к. найдены в сопоставимых количествах у детей с установленными причинами внезапной смерти.

В пределах верхних дыхательных путей (гортани и трахеи) могут быть гистологические признаки недавней инфекции (коррелирующие с клиническими симптомами), но не настолько значимые, чтобы стать причиной смерти. В ЦНС выявляют астроглиоз ствола головного мозга и мозжечка.

С помощью сложных морфометрических методов исследования удалось обнаружить количественные изменения в стволе головного мозга — гипоплазию дугообразного ядра, а в некоторых случаях снижение количества нейронов. Неспецифическими признаками могут быть очаги экстрамедуллярного гемопоэза в печени и околонадпочечниковые скопления бурого жира; можно предположить, что последние симптомы служат проявлением хронической гипоксемии, замедления нормального развития и хронического стресса.

Таким образом, при аутопсии обычно не удается установить точную причину смерти, что может быть связано с полиэтиологичностью синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Задача вскрытия состоит в исключении других причин внезапной смерти в грудном возрасте, например недиагностированной инфекции, врожденной аномалии или генетического заболевания, наличие любой из которых исключает СВДС.

б) Патогенез синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Обстоятельства, при которых возникает синдром внезапной детской смерти (СВДС), были тщательно изучены. На данный момент считается, что синдром внезапной детской смерти (СВДС) — это многофакторное состояние. Предложена модель «тройного риска» СВДС, заключающаяся во взаимодействии трех перекрещивающихся факторов:
(1) восприимчивости ребенка;
(2) критического периода развития механизмов поддержания гомеостаза (т.е. в возрасте первых 6 мес жизни);
(3) экзогенного стрессорного фактора.

В соответствии с этой моделью подверженность ребенка внезапной смерти во время критического периода развития могут определять несколько факторов. Восприимчивость может быть присуща как родителям, так и ребенку, в то время как экзогенные стрессорные воздействия представляют собой факторы окружающей среды.

Рассмотрено множество факторов, которые могли бы объяснить восприимчивость детей. Наиболее убедительной считают гипотезу, что СВДС отражает нарушения возбуждения и кардиореспираторного контроля. Области ствола головного мозга, в особенности дугообразное ядро, расположенное на вентральной медуллярной поверхности, играют ключевую роль в ответе организма возбуждением на негативные воздействия, такие как гиперкапния, гипоксия и температурный стресс, возникающие во время сна. В эти возбуждающие реакции, как и в регулирование других гомеостатических функций (частоты дыхания, кровяного давления и рефлекса верхних дыхательных путей) вовлечена серотонинергическая система продолговатого мозга.

Нарушение функции серотонин-зависимой сигнальной системы в стволе мозга может быть основой синдрома внезапной детской смерти (СВДС) у некоторых детей. Недавние исследования на мышах с разрушенной соматостатиновой системой регуляции в стволе продолговатого мозга выявили много особенностей, которые могли бы внести вклад в понимание механизмов развития СВДС, включая недостаточное возбуждение в ответ на внешние стрессорные воздействия.

По результатам эпидемиологических и генетических исследований был выявлен ряд дополнительных факторов риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС) и предложена модель «тройного риска». Дети, рожденные преждевременно и имеющие маленькую массу тела при рождении, попадают в группу риска. Этот риск тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела новорожденного. Установлено, что мужской пол связан с немного большим риском развития СВДС. СВДС у старшего брата или сестры увеличивает риск развития синдрома у новорожденного, что подчеркивает значение генетической предрасположенности. Следует исключить травму в результате жестокого обращения с ребенком. У большинства детей с СВДС в анамнезе была описана предшествующая инфекция дыхательных путей, но конкретный микроорганизм выделен не был.

Эти инфекции способны предрасположить уже уязвимого младенца к еще большему нарушению кардиореспираторного контроля и возбуждения. В данном контексте хеморецепторы гортани могут стать недостающим звеном между инфекциями верхних дыхательных путей, положением лежа на животе и СВДС. При стимуляции эти рецепторы оказывают, как правило, угнетающее действие на кардиореспираторный рефлекс. Стимуляция хеморецепторов происходит в результате инфекций дыхательных путей, когда увеличивается объем секреции, а положение лежа на животе приводит к нарушению глотания и уменьшению просвета дыхательных путей, что наблюдается даже у здоровых детей. У младенцев, имеющих предрасположенность к СВДС в виде сниженного возбуждения, подавление кардиореспираторного рефлекса может стать фатальным. Генетическими предрасполагающими факторами могут быть полиморфизмы генов, увеличивающие риск СВДС.

Эти гены связаны с серотонинергической системой регуляции и автономной иннервацией, что подчеркивает важность этих процессов в патофизиологии синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

В дополнение к предрасполагающим факторам, связанным с ребенком, было выявлено несколько факторов риска, связанных с матерью. Курение женщины во время беременности является одним из важных факторов, т.к. эпидемиологические исследования выявили, что у детей, подвергшихся воздействию никотина внутриутробно, риск развития СВДС в 2 раза выше, чем у детей, родившихся от некурящих матерей. Молодой возраст матери, частые беременности и несоответствующий уход за новорожденными также ассоциируются с риском СВДС.

Среди потенциальных причин сон в положении лежа на животе, сон на мягкой поверхности и гипертермия, вероятно, представляют собой наиболее важные, но поддающиеся модификации факторы риска СВДС. Положение ребенка на животе предрасполагает его к одному или нескольким отрицательным стимулам (гипоксии, гиперкапнии, гипертермии) во время сна. Положение на боку считали надежной альтернативой сну на животе, но во многих исследованиях установили существенный риск при обоих положениях. American Academy of Pediatrics теперь признает позицию сна лежа на спине единственной безопасной и уменьшающей риск СВДС. Кампания, проведенная American Academy of Pediatrics, по уменьшению риска СВДС привела к существенному сокращению случаев СВДС начиная с 1994 г.

Как было установлено, синдром внезапной детской смерти (СВДС) не единственная причина неожиданной младенческой смерти. Фактически СВДС — диагноз исключения после тщательного изучения места смерти и полного аутопсийного исследования. Последнее может помочь в выяснении причины неожиданной младенческой смерти в свыше 20% случаев СВДС. Инфекции (например, вирусный миокардит или бронхопневмония) являются наиболее распространенными причинами неожиданной младенческой смерти, за которыми следуют недиагностированные врожденные аномалии. В результате прогресса в молекулярной диагностике и расшифровки генома человека было выявлено несколько генетических причин неожиданной младенческой смерти. Например, нарушения процесса окисления жирных кислот, характеризующиеся дефектами митохондриальных ферментов, могут быть причиной 5% случаев неожиданной младенческой смерти. Другие недавно открытые генетические причины неожиданной младенческой смерти перечислены в таблице ниже.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Виды доброкачественных опухолей у детей"

Оглавление темы "Патогенез детских болезней":