Механизм развития (патогенез) мембранозной нефропатии

Механизм развития (патогенез) мембранозной нефропатии

Мембранозная нефропатия часто является причиной нефротического синдрома у взрослых. Она характеризуется диффузным утолщением стенки капилляров клубочка из-за накопления вдоль субэпителиальной стороны базальной мембраны электронно-плотного вещества, содержащего компоненты Ig.

Мембранозную нефропатию выявляют при многих системных заболеваниях и этиологических факторах. В этом случае мембранозная нефропатия является вторичной. Наиболее важными этиологическими факторами являются:

- лекарственные средства (пеницилламины, каптоприл, препараты золота, НПВС). У 1-7% пациентов, страдающих ревматоидным артритом и принимающих пеницилламин или препараты золота (в настоящее время данные препараты назначают редко), развивается мембранозная нефропатия. НПВС могут также спровоцировать болезнь минимальных изменений (см. далее);

- злокачественные опухоли, особенно карциномы легкого, толстой кишки и меланома. По данным ряда исследований злокачественные опухоли выявляют у 5-10% больных, страдающих мембранозной нефропатией;

- системная красная волчанка. При СКВ около 10-15% гломерулонефритов являются мембранозными;

- инфекции (гепатит В, гепатит С, сифилис, шистосомоз, малярия);

- другие аутоиммунные нарушения, например тиреоидиты.

В 85% случаев мембранозная нефропатия является идиопатической.

Мембранозная нефропатия:
(А) При импрегнации серебром отмечают выраженное диффузное утолщение стенки капилляров клубочка без пролиферации клеток.
В матриксе — типичные шипы (стрелка),
образованные в результате выпячивания плотной пластинки базальной мембраны в просвет мочевого пространства вокруг депозитов иммунных комплексов, неаффинных к серебру.
(Б) Электронная микрофотография субэпителиальных депозитов (стрелка) на эпителиальной стороне базальной мембраны (БМ).
Обратите внимание на сглаживание отростков подоцитов, покрывающих депозиты.
(В) Характерные гранулярные депозиты IgG в БМК при иммунофлуоресцентном исследовании.

а) Патогенез. Мембранозная нефропатия — это хроническое иммуноопосредованное заболевание. При вторичной мембранозной нефропатии иногда в иммунных комплексах можно обнаружить инициирующий агент. Например, для мембранозной нефропатии на фоне СКВ типично отложение комплексов аутоантиген-антитело.

Среди антигенов, входящих в состав депозитов, выявляют экзогенные антигены (например, вирус гепатита В, Т. pallidum), эндогенные непочечные антигены (например, тиреоглобулин) и эндогенные почечные антигены (например, у новорожденных — нейтральную эндопептидазу, опознаваемую антителами беременной женщины, проникающими через плацентарный барьер, а у взрослых — рецептор фосфолипазы А2).

Характер повреждений аналогичен таковым в экспериментальной модели нефрита Хейманна, который индуцируют антитела к мегалиновому антигенному комплексу. До сих пор неизвестно, присутствует ли аналогичный антиген при идиопатической мембранозной нефропатии у людей. Восприимчивость к развитию нефрита Хейманна у крыс и мембранозной нефропатии у человека связана с локусом МНС, который может влиять на продукцию антител к нефритогенным антигенам.

Таким образом, идиопатическую мембранозную нефропатию, как и нефрит Хейманна, считают аутоиммунным заболеванием, связанным с генетическими изменениями и обусловленным, по всей вероятности, антителами к почечным аутоантигенам.

Как стенка сосуда становится проницаемой при мембранозной нефропатии? В клубочке количество нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов невелико, но постоянное присутствие системы комплемента и результаты экспериментальных исследований показывают прямое влияние комплекса С5b-С9 на формирование мембраноатакующего комплекса.

Считается, что С5b-С9 активирует эпителиальные и мезангиальные клетки клубочка, при этом стимулируя выделение этими клетками протеаз и оксидантов. В результате данных процессов повреждается стенка капилляров и повышается ее проницаемость для белков плазмы.

б) Морфология. На ранних стадиях заболевания клубочки при световой микроскопии выглядят нормальными или наблюдается равномерное диффузное утолщение стенки капилляров клубочка. При электронной микроскопии отмечают утолщение, обусловленное нерегулярными плотными отложениями иммунных комплексов между базальной мембраной и выстилающими ее эпителиальными клетками, при этом последние теряют свои малые отростки.

Базальная мембрана, располагаясь между этими депозитами, формирует нерегулярные шипы (эти шипы лучше всего визуализируются при импрегнации серебром: базальная мембрана становится черной, а депозиты остаются неокрашенными). Эти шипы утолщаются, формируют куполообразные выступы и в итоге покрывают депозиты иммунных комплексов, фиксируя их в неравномерно утолщенной базальной мембране. При иммунофлуоресцентном исследовании в гранулярных депозитах выявляют как IgG, так и компоненты системы комплемента.

В исходе заболевания может развиться тотальный склероз клубочка. Эпителиальные клетки проксимальных канальцев содержат капельки реабсорбированных белков, при этом может наблюдаться выраженная мононуклеарная инфильтрация интерстиция.

в) Клинические признаки. В большинстве случаев мембранозная нефропатия у практически здоровых людей обычно начинается в виде незаметно развивающегося нефротического синдрома или ненефротической протеинурии (в 15% случаев). В 15-35% случаев могут развиться гематурия и умеренная гипертензия. В первую очередь необходимо исключить вторичное поражение почек (см. ранее) и по возможности проводить лечение заболевания, послужившего причиной мембранозной нефропатии (инфекции, злокачественной опухоли или СКВ), либо отменить лекарственный препарат, провоцирующий повреждение почек.

Течение заболевания вариабельно, но в целом стабильное. В отличие от болезни минимальных изменений (см. далее) при мембранозной нефропатии протеинурия, как правило, неселективная, поэтому кортикостероидная терапия неэффективна. Прогрессирование заболевания сопровождается нарастающим склерозом клубочков и повышением уровня креатинина в сыворотке крови с развитием почечной недостаточности и гипертензии.

Несмотря на наличие протеинурии более чем в 60% наблюдений, лишь у 40% пациентов в итоге развивается почечная недостаточность и только 10% больных умирают в течение 10 лет в результате ее прогрессирования. Предиктором неблагоприятного исхода является выявление склероза клубочков в биоптате почки. Относительно благоприятный исход и спонтанная регрессия заболевания более характерны для женщин с невысоким (ненефротическим) уровнем протеинурии. Оценить эффективность кортикостероидов и других иммуносупрессоров в контроле протеинурии и прогрессирования болезни затруднительно из-за ее вариабельного течения.

Схема мембранозной нефропатии.
ПК — просвет капилляра; Энд — эндотелий; Эп — эпителий

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) болезни минимальных изменений"

Оглавление темы "Патогенез болезней почек":