Гемолиз и гемолитические анемии. Причина и диагностика

Гемолиз и гемолитические анемии. Причина и диагностика

Гемолиз — это преждевременное разрушение эритроцитов. Если скорость разрушения превышает способность костного мозга продуцировать эритроциты, развивается анемия. Нормальное время жизни эритроцитов составляет 110-120 дней (период полувыведения — 55-60 дней), и обычно 1 % эритроцитов (отжившие клетки) каждый день удаляется из крови и заменяется костным мозгом новыми клетками, благодаря чему число эритроцитов поддерживается на постоянном уровне. При гемолизе время жизни эритроцитов укорачивается, повышается активность костного мозга, что приводит к увеличению количества ретикулоцитов в процентном отношении.

Повышенное количество ретикулоцитов при анемии позволяет предположить, что причиной анемии является гемолиз. Количество ретикулоцитов также может увеличиваться вследствие острой кровопотери или в течение короткого периода после заместительной терапии при дефиците железа, витамина В12 или фолатов. Если гемолиз продолжается длительное время, то костный мозг может резко увеличить свою продуктивность (в 2-3 раза или даже в 6-8 раз). Процентное содержание ретикулоцитов можно использовать для измерения уровня костного мозга в ответ на гемолиз:

Ретикулоцитарный индекс = Количество ретикулоцитов (%) х (Фактический гематокрит x 1 / Нормальный гематокрит х u), где u — коэффициент зрелости, связанный с тяжестью анемии. Нормальный ретикулоцитарный индекс соответствует 1.

По мере увеличения тяжести анемии усиливается стимуляция эритропоэза ЭПО с выходом из костного мозга незрелых ретикулоцитов, которые циркулируют в крови более 1 дня. При измерении реакции костного мозга неправомерно учитывать «вчерашние» ретикулоциты при сегодняшнем подсчете ретикулоцитарного индекса. Для такой корректировки существует коэффициент созревания u. Обычная реакция костного мозга при хронической гемолитической анемии соответствует ретикулоцитарному индексу 3-4, максимальный показатель 6—8 отражает максимальную продуктивность костного мозга.

Эритроидная гиперплазия, которая развивается у детей в результате хронической гемолитической анемии, особенно талассемии, бывает настолько выраженной, что медуллярное пространство может быть увеличено за счет кортикальной кости Эти изменения выявляются при физикальном обследовании или на рентгенограммах черепа и длинных костей. Кроме того, может обнаруживаться склонность к трещинам длинных костей.

Прямая оценка тяжести гемолиза осуществляется измерением времени жизни эритроцитов с использованием радионуклида Na251Cr04. Нормальное значение полураспада 51Cr составляет 25-35 дней. Это значение меньше, чем ожидаемый период полувыведения 55-60 дней, из-за выхода радионуклида 51Сг из меченных эритроцитов со скоростью около 1 % в день.

Гемолиз также проявляется некоторыми другими химическими изменениями в плазме, моче и фекалиях. При повышенном распаде гемоглобина наблюдается повышенная экскреция с желчью производных пигмента гема, в кале повышено содержание уробилиногена. У детей с хроническим гемолизом в возрасте 4 года в желчном пузыре уже могут обнаруживаться билирубиновые камни. Кроме того, гемолиз может сопровождаться повышением активности непрямого билирубина в сыворотке крови.

При гемолизе в плазме крови происходит изменение трех гемсвязывающих белков. Гемоглобин связывается с гаптоглобином и гемопексином, оба соединения выводятся тем быстрее, чем меньше количество конъюгатов и их концентрация в плазме. Окисленный гем связывается с альбумином с образованием метгемальбумина, содержание которого повышено. При превышении возможностей этих связывающих молекул в плазме появляется свободный гемоглобин, при выпадении эритроцитов в осадок в капиллярной гематокритной трубке жидкость в ней окрашивается в розовый цвет. Наличие свободного гемоглобина в плазме является первым признаком внутрисосудистого гемолиза.

Свободный гемоглобин распадается на димеры и фильтруется почками. При превышении способности почечных канальцев реабсорбировать гемоглобин свободный гемоглобин начинает появляться в моче. Даже при отсутствии гемоглобинурии потеря железа возможна в результате реабсорбирования гемоглобина и выделения его с почечными эпителиальными клетками, которые депонируют железо из гемоглобина в виде гемосидерина. Это может привести к вторичному дефициту железа при хроническом внутрисосудистом гемолизе. При распаде гемоглобина происходит разрушение а-метгемовых мостиков в циклическом тетрапирроле гемовой части, в результате чего выделяется оксид углерода (СО).
Количество СО в крови или выдыхаемом воздухе является динамическим показателем степени гемолиза.

Содержание СО в конечном дыхательном объеме используется в научных исследованиях, но не для оценки гемолиза в клинических лабораториях.
Гематокрит при гемолизе зависит от тяжести последнего и от реакции костного мозга в виде продуцирования эритроцитов. При укороченном времени жизни эритроцитов и их повышенной продукции значительно усиливается предрасположенность организма к апластическим или гипопластическим кризам, которые характеризуются подавлением образования эритроидных клеток в костном мозге и ретикулоцитопенией, с дальнейшим быстрым снижением гемоглобина и гематокрита до чрезвычайно низких уровней. Наиболее распространенной причиной апластического криза является парвовирус В19, эритроцитотропный в культуре костного мозга in vitro. Апластические кризы могут приводить к стремительному и угрожающему падению гематокрита, который может держаться на низком уровне в течение 10-14 дней. Такое кратковременное подавление эритроидного ростка в костном мозге почти незаметно у человека с нормальным временем жизни эритроцитов, но сильнее выражено у лиц, у которых время жизни эритроцитов укорочено гемолизом. Второе инфицирование парвовирусом бывает очень редко, но продуктивность костного мозга может нарушаться другими инфекциями, что может привести к гипоплазии или гипопластическим кризам разной степени.

Гемолитические анемии могут классифицироваться как:
1) клеточные, которые являются результатом внутренних аномалий мембраны, ферментов или гемоглобина;
2) внеклеточные, вызываемые антителами, механическими факторами или факторами плазмы.

Клеточные дефекты преимущественно наследственные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия является приобретенной), а внеклеточные дефекты в основном приобретенные (за исключением абеталипопротеидемии с акантоцитозом, которая является наследственной).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Наследственный сфероцитоз. Причина и клиника"

Оглавление темы "Гемолитические анемии у детей":