В известной степени клиническая картина пневмоцистной пневмонии зависит от возраста больного. У недоношенных и ослабленных детей 2—6 мес пневмоцистная пневмония развивается постеленно. Сначала появляются кашель и небольшое тахипноэ, обычно без лихорадки. В течение 1—4 нед состояние ухудшается, развивается двусторонняя пневмония, сопровождающаяся выраженным тахипноэ, втяжением податливых участков грудной клетки и цианозом. Без лечения 50% случаев заканчиваются смертью.

Пневмоцистная пневмония встречается у детей и взрослых, получающих иммунодепрессанты, например в связи с онкологическими заболеваниями или после трансплантации органов, а также при врожденных или приобретенных иммунодефицитах. Заболевание начинается остро. Симптомы: лихорадка, тахипноэ, втяжение податливых участков грудной клетки, раздувание крыльев носа и цианоз. Хрипы не выслушиваются. Гипоксемия бывает значительной. Симптоматика нарастает несколько дней, и без лечения болезнь почти всегда приводит к смерти.

Пневмоцистную пневмонию у грудных детей характеризуют диффузная плазмоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани и выраженное утолщение межальвеолярных перегородок. Возбудитель обнаруживается и в инфильтратах, и в альвеолах. У детей и взрослых с иммунодефицитами пневмоцистная пневмония главным образом приводит к диффузному альвеолиту, сопровождающемуся слущиванием альвеолоцитов. Альвеолы заполнены цистами и другими формами Pneumocystis carinii и альвеолярными макрофагами.

При иммунодефицитах пневмоцистная пневмония развивается независимо от наличия в крови антител к Pneumocystis carinii. Наиболее высока заболеваемость среди лиц с нарушениями клеточного иммунитета. Пневмоцистной пневмонией заболевают около 50% больных СПИДом детей, не получающих лечения.

Чтобы подтвердить диагноз пневмоцистной пневмонии, необходимо выявить возбудителя в пораженном легком. Материал для исследования получают с помощью инвазивных методик — открытой, трансбронхиальной, аспирационной или щеточной биопсии легкого. У больных СПИДом детей в качестве материала для исследования можно использовать жидкость, полученную при бронхоальвеолярном лаваже, или мокроту, полученную методом стимуляции. Образец наносят на предметное стекло и окрашивают по Гомори—Грокотту, Гимзе или толуидиновым синим. Высокую чувствительность и специфичность исследованию обеспечивает применяемое в коммерческих лабораториях иммунофлюоресцентное окрашивание.

Титр антител к Pneumocystis carinii в сыворотке определяют с помощью метода прямой иммунофлюоресценции и реакции связывания комплемента. К сожалению, титр антител не является надежным показателем тяжести заболевания. Установлено, что выявить ДНК Pneumonitis carinii в ткани легкого позволяет ПЦР, однако этот метод недостаточно изучен и в диагностике пневмоцистной пневмонии не применяется.

Лечение детской пневмоцистной пневмонии

Основным средством лечения пневмоцистной пневмонии служит триметоприм/сульфаметоксазол. Его назначают внутрь (20/100 мг/кг/сут) или в/в (три четверти дозы для приема внутрь в 4 введения). Продолжительность лечения составляет 2 нед, а у больных СПИДом — не менее 3 нед.

Пентамидин не уступает в эффективности триметоприму/сульфаметоксазолу, но обладает рядом недостатков: вводить его можно только в/в, он обладает нефротоксическим действием, способен вызывать гипогликемию и давать другие побочные эффекты. Назначают пентамидин в дозе 4 мг/кг раз в сутки в виде в/в инфузии.

Большинство больных достаточно долго нуждаются в ингаляциях кислорода. По данным исследований среди взрослых больных СПИДом, при Р02 35 мм рт. ст. и выше дополнительное назначение глюкокортикои-дов (например, преднизолона) способствует снижению смертности.

Атоваквон одобрен ФДА для лечения легкой и среднетяжелой пневмоцистной пневмонии при непереносимости или неэффективности триметоприма/сульфаметоксазола. Его назначают внутрь, побочное действие не выражено.

Если больной получает иммунодепрессанты, их необходимо отменить. При гипогаммаглобулинемии назначают нормальный иммуноглобулин. По некоторым данным, при пневмоцистной пневмонии эффективны дапсон, сульфадоксин/пириметамин, клиндамицин в сочетании с примахином и триметрексат в сочетании с фолинатом кальция.

Предотвратить пневмоцистную пневмонию позволяет триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 5/25 мг/кг/сут. Его назначают внутрь, в 2 приема — утром и вечером. В соответствии с принятыми рекомендациями по профилактике пневмоцистной пневмонии среди ВИЧ-инфицированных детей, ее проводят детям 1—12 мес с подтвержденным или предполагаемым диагнозом ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфицированным детям 1—5 лет с числом лимфоцитов CD4 менее 500 мкл (долей лимфоцитов CD4 менее 15%), а также ВИЧ-инфицированным детям 6 лет и старше с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл (долей лимфоцитов CD4 менее 15%). Поскольку триметоприм/сульфаметоксазол не уничтожает латентные формы Pneumocystis carinii, с отменой препарата, даже после продолжительного его приема, риск пневмоцистной пневмонии немедленно возрастает. Некоторым профилактическим действием обладают дапсон, атоваквон, сульфадоксин/пириметамин, а также ингаляции пентамидина.

- Читать далее "Токсоплазмоз у детей. Распространенность детского токсоплазмоза"