Впервые о хирургическом лечении раны диафрагмы сообщил Postempski в 1889 г. В 1926 г. Ackerlund описал различные типы параэзофагеальных грыж, а лечение грыжи пищеводного отверстия (путем фундопликации) впервые описал Nissen в 1955 г. С тех пор фундопликация по Ниссену нашла широкое применение и в настоящее время считается операцией выбора в антирефлюксной хирургии и, несмотря на технические трудности, при ликвидации параэзофагеальных грыж лапароскопическим способом.

Задачами лечения параэзофагеальной грыжи являются: низведение желудка (с другими органами, такими как ободочная кишка, сальник, селезенка) и нижнего отдела пищевода обратно в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, сопоставление ножек диафрагмы, выполнение фундопликации для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса и, наконец, выполнение гастропексии для профилактики заворота желудка.

а) Показания для лапароскопической операции при параэзофагеальной грыже:
- Симптоматическая или бессимптомная грыжа пищеводного отверстия II и III типа

б) Противопоказания для лапароскопической операции при параэзофагеальной грыже:
1. Абсолютные противопоказания:
- Ущемление желудка
- Внутригрудная перфорация желудка при грыже II или III типа
2. Относительные противопоказания:
- Частично фиксированная параэзофагеальная грыжа
- Короткий пищевод

в) Показания для лапаротомии при параэзофагеальной грыже:
- Как для лапароскопии
- Ущемление желудка

г) Противопоказания для лапаротомии при параэзофагеальной грыже:
1. Абсолютные противопоказания:
- Внутригрудная перфорация желудка при грыже II или III типа
2. Относительные противопоказания:
- Нет

д) Операция. Пациент укладывается в модифицированное литотомическое положение. Стол устанавливается в глубокое положение, обратное положению Тренделенбурга («французское» положение), хирург становится между ног пациента, первый ассистент - с левой стороны пациента, ассистент с камерой - с правой стороны пациента.

Установка портов. 10-ти мм порт устанавливается по средней линии на 5-8 см выше пупка (открытая техника Хассона). Накладывается пневмоперитонеум (12 мм рт. ст.). Необходим 30° лапароскоп. После обзорной лапароскопии, под контролем зрения устанавливаются четыре троакара: 5-ти мм порт под мечевидным отростком для печеночного ретрактора, два рабочих порта (один 5-мм - в правом верхнем квадранте, другой 10-мм - в левом верхнем квадранте) и 5-мм левый подреберный порт.

Экспозиция. Для получения доступа к расширенному хиатусу необходимо поднять ретрактором левую долю печени.

1. Вправление желудка. Находящиеся в грыжевом мешке желудок и большой сальник вправляются в брюшную полость двумя зажимами Бэбкока. Затем для декомпрессии желудка вводится назогастральный зонд.

Этот маневр является опасным этапом операции с риском перфорации желудка, особенно в случае его механической обструкции (заворот) с ущемлением и ишемией стенки.

В грыжевом мешке могут находиться селезенка, ободочная кишка и сальник.

2. Экспозиция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. После вправления грыжевого содержимого, для обнажения правой ножки диафрагмы вскрывается желудочно-печеночная связка. Печеночная ветвь блуждающего нерва по возможности сохраняется. Теперь можно увидеть пищеводное отверстие и грыжевой мешок.

3. Циркулярное иссечение грыжевого мешка. Диссекция начинается с правой стороны, грыжевой мешок отделяется от края правой ножки с помощью ультразвуковых ножниц (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, ОН, USA). Выделение продолжается вниз до тех пор, пока не будет достигнута хорошая экспозиция между правой и левой ножкой, затем в краниальном направлении с рассечением диафрагмально-пищеводной мембраны и, наконец, влево, поверх левой ножки. Диссекция у нижнезаднего края левой ножки в этом месте сложна, и ее лучше выполнять после вправления грыжевого мешка.

4. Тупая диссекция грыжевого мешка. Теперь грыжевой мешок нужно тупо отделить и извлечь из средостения с полной экспозицией правой и левой ножки (см. ЭТАП 3).

На этом этапе должны быть выделены и сохранены передний и задний блуждающий нервы; в воспаленных тканях это может вызвать затруднения.

Нередко в процессе тупой диссекции в средостении травмируется левая и/или правая плевра, но плевральный дренаж в большинстве случаев не требуется.

Завершается диссекция нижнезаднего края левой ножки. Обратите особое внимание на то, что диссекция между пищеводом и левой ножкой должна вестись в правильной плоскости. Иссекать грыжевой мешок нет необходимости.

5. Вправление пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) в брюшную полость. Теперь, когда дистальная часть пищевода полностью свободна, вокруг ПЖП можно обвести дренаж Пенроуза для достижения лучшей ретракции в брюшной полости. Сообщается, что в 15 % случаев гигантских параэзофагеальных грыж III типа имеет место укороченный пищевод и невправимый ПЖП. Поэтому мобилизация пищевода в средостении должна быть доведена до максимальной высоты. Если вправление остается невозможным и после этого, наилучшего результата можно достичь гастропластикой по Коллису-Ниссену, проведение которой, как сообщается, возможно через лапароскопический или торакоскопический доступ.

6. Закрытие дефекта хиатуса (задняя круропластика). Для возвращения ПЖП в брюшную полость дефект хиатуса закрывается пятью-шестью нерассасывающимися матрацными швами из Ethibond 2-0, накладываемыми позади и спереди от пищевода. Чтобы пищеводное отверстие сомкнулось вокруг пищевода, швы накладываются от каудального края к цефалическому.

Ось грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет направление снизу вверх с отклонением примерно 10 % по часовой стрелке в перпендикулярной плоскости, и отклонением в 70 % по часовой стрелке в сагиттальной плоскости. Таким образом, закрытие дефекта хиатуса должно следовать схеме, представленной на рисунке А.

Иногда нужно наложить один или два шва спереди, чтобы избежать «S-образного» изгиба дистального отдела пищевода. Нижний край вновь созданного хиатуса может оказывать на пищевод давление, вызывающее дисфагию (Б).

Чтобы снизить частоту послеоперационного смещения манжетки в средостение, некоторые хирурги применяют усиление задней круропластики протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ).

7. Фундопликация по Ниссену. После мобилизации большой кривизны (мы пересекаем короткие желудочные сосуды) выполняется 2-сантиметровая свободная фундопликация по Ниссену тремя швами на буже 56 Fr.

8. Передняя гастропексия. Для того чтобы предотвратить послеоперационный заворот желудка в брюшной полости, наложением двух или трех нерассасывающихся швов из Ethibond 2-0 между большой кривизной и брюшной стенкой выполняется передняя гастропексия.

е) Послеоперационные исследования:
- Возобновление питания через один день после операции
- Контрастная эзофагография через один месяц (для наблюдения)

ж) Послеоперационные осложнения:
- Пневмоторакс
- Плевральный выпот
- Повреждение блуждающего нерва (передней и задней ветви)
- Нарушение ритма сердца
- Перикардит
- Пневмония
- Пневмоторакс
- Эмболия легочной артерии

з) Советы опытного хирурга:
- Для задней круропластики используйте нерассасывающиеся матрацные швы.
- Для профилактики послеоперационного заворота желудка в конце операции выполните переднюю гастропексию.

- Рекомендуем следующую статью "Операция при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020