Диссекция паренхимы печени может вызывать различные осложнения, включая кровотечение, образование гематомы, развитие инфекции, подтекание желчи и печеночную недостаточность. Для выполнения тщательной и безопасной диссекции паренхимы печени были разработаны различные хирургические методы, позволяющие предотвратить интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Целью этой статьи является обзор методов и устройств, часто используемых при выполнении диссекции паренхимы печени, включая:
- Зажим Келли и биполярные щипцы
- Водоструйную диссекцию
- Ультразвуковую диссекцию
- Ультразвуковое рассечение
- Диссекцию с завариванием

а) Подготовка к диссекции паренхимы. Капсула печени рассекается диатермическим скальпелем по линии резекции. Для достижения лучшей экспозиции на нижний край печени с каждой стороны от линии резекции могут быть наложены швы-держалки (шелк 2-0), которые используются для поднятия печени и, следовательно, линии резекции. Следует соблюдать осторожность, чтобы при потягивании не разорвать ткань печени, вызвав кровотечение.

Для предотвращения излишней ишемии печени применяется маневр Прингла, направленный на длительное или перемежающееся прекращение кровотока, в зависимости от конкретной интраоперационной хирургической ситуации. Конечно, кроме техники с использованием зажима Келли, для минимизации риска ишемии печени были разработаны и другие методы, позволяющие избежать применения маневра Прингла.

б) Зажим Келли и биполярные щипцы. Маленький зажим (Келли) используется для раздавливания паренхимы печени между его браншами, что позволяет изолировать сосуды и желчные протоки (А-1, А-2). Тонкие ветви дерева Глиссона или мелкие веточки печеночных вен (<3 мм) коагулируются биполярными щипцами и пересекаются ножницами (А-3).

Для предотвращения прилипания фрагментов ткани к браншам каутера прижигающие биполярные щипцы снабжены каналом, через который каплями подается вода.

Обнаруженные сосуды или желчные протоки большего размера (>3 мм) лигируются или клипируются в срезе остающейся стороны печени, а затем пересекаются. Клипсы можно использовать только для перекрытия просветов сосудов и протоков.

в) Диссекция реактивной струей воды (Helix Hydro-Jet, Erbe). С помощью этого устройства паренхима печени разделяется реактивной струей воды (А-1). Физиологический раствор нагнетается помпой под высоким давлением и подается через магистраль высокого давления в сопло. Здесь давление превращается в кинетическую энергию. Для диссекции паренхимы печени необходимо использоваться давление в 30-50 атмосфер. Мягкая ткань печени смывается с более устойчивых к воздействию сосудов и желчных протоков (А-2).

Аппликатор должен удерживаться в непосредственном контакте с тканью и перемещаться как малярная кисть. Он может использоваться в сочетании с аспиратором и электрохирургическим блоком. После выделения, сосуды и желчные протоки могут быть обработаны биполярными щипцами, клипсами или лигатурой, как при методике с использованием зажима Келли.

г) Ультразвуковой хирургический аспиратор (Cavitron; Dissectron, Integra NeuroSciences). Принцип ультразвуковой диссекции - это кавитационное воздействие, оказываемое концом вибрирующего стержня устройства. Рабочая часть инструмента передает ультразвуковую вибрацию, одновременно обеспечивая аспирацию и ирригацию (А-1). Ультразвуковой зонд разрушает клетки паренхимы (вследствие высокого содержания в них воды) путем кавитации, при этом структуры с высоким содержанием соединительной ткани, например, желчные протоки и кровеносные сосуды, повреждаются меньше (А-2). После скелетизации зондом, эти элементы можно клипировать, перевязывать или коагулировать, как и при использовании других методов диссекции.

Аппарат может быть дополнен электрокоагулирующим устройством. Для пересечения и коагуляции сосудов, протоков и нервов ультразвук и высокочастотное электричество могут быть активированы одновременно.

д) Ультразвуковое рассечение (Ultracision, Ethicon Endo-Surgery). Рассекающая ультразвуковая система включает в себя ультразвуковой генератор с педальным выключателем, многоразовую рукоятку для скальпеля и режущее устройство с ножницами. Создаваемая генератором ультразвуковая энергия превращается в механическую через систему пьезоэлектрических кристаллов рукоятки. Лезвие или наконечник инструмента вибрирует по заданной оси с постоянной частотой 55500 Гц (А-1, А-2).

Продольная амплитуда вибрации может регулироваться пятью градациями в диапазоне от 25 до 100 мкм. Пересечение в направлении высокочастотной вибрации лезвия достигается пилящими движениями наконечника инструмента. При диссекции паренхимы печени происходит внутриклеточное образование вакуолей (кавитация).

Кровеносные сосуды до 2-3 мм в диаметре коагулируются при контакте ткани с вибрирующим металлом. Для коагуляции сосудов большего размера требуется сдавливание ткани между браншами на 3-5 с. Гармонический скальпель позволяет разделять паренхиму печени практически без кровотечения, подтекания желчи и травмы, и действует особенно эффективно на периферии органа. Быстрота действия и простота использования чрезвычайно важны при лапароскопической диссекции. Однако применение ультразвукового скальпеля в глубине печени может привести к повреждению сосудов, особенно печеночных вен. Поэтому глубокие сосуды большего размера должны перекрываться клипсами или швами.

е) Диссекция с завариванием (TissueLink). В основе действия заваривающего диссектора TissueLink лежит запатентованная технология коагуляции и заваривания ткани, обеспечивающая гемостаз до и после пересечения тканей. Диссектор передает радиочастотную энергию (РЧ) через проводящую жидкость (физиологический раствор), что приводит к коагуляции и завариванию тканей (А-1, А-2). Физиологический раствор проводит РЧ энергию в ткани и охлаждает их, таким образом, температура в зоне воздействия никогда не превышает 100° С. В результате гемостаз достигается путем сокращения коллагеновых нитей без высушивания ткани, образования дыма, искрения и обугливания, столь характерных для обычного электрохирургического воздействия.

Заваривающий диссектор может присоединяться к стандартному радиочастотному генератору, использующемуся в обычной электрохирургии. Для выполнения диссекции инструмент прикладывается непосредственно к обрабатываемой ткани. Очень важно поддерживать постоянный контакт с печенью и перемещать инструмент «заштриховывающими» движениями. Сосуды диаметром менее 5 мм, обнаруженные при скелетизации, могут полностью коагулироваться в течение 10 с и после этого пересекаться. Сосуды большего размера нужно перекрывать клипсами или перевязывать.

ж) Советы опытного хирурга:
- В ходе одной операции могут использоваться различные устройства, так как их совокупное применение дает преимущество.
- При лапароскопической резекции печени удобен гармонический скальпель, поскольку он позволяет коагулировать и пересекать печеночную паренхиму одновременно, без смены инструментов.
- Чтобы минимизировать кровопотерю при диссекции паренхимы, центральное венозное давление должно подержаться на низком уровне, какая бы техника не использовалась.
- В случае значительного кровотечения при пересечении ткани печени следует применять широкое перекрытие притока крови независимо от используемого устройства.

- Рекомендуем следующую статью "Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020