Методы выключения кровотока в хирургии печени включают постоянное перекрытие притока (рис. 1 А) (впервые описанное J.H. Pringle в 1908 г.), перемежающееся перекрытие притока (рис. 1 Б) (впервые описанное М. Makuuchi в конце 70-х годов прошлого века), предварительную ишемическую подготовку (рис. 1 В) и полное (длительное) выключение печени из кровотока. Применение методов перекрытия кровотока значительно отличается: в одних клиниках их используют повседневно, в других - только в исключительных случаях. Чтобы уменьшить кровотечение, при перекрытии притока необходимо поддерживать низкое центральное венозное давление (ЦВД) (<3 мм рт. ст.). Действие низкого ЦВД в сочетании с маневром Прингла может быть эквивалентно полному выключению печени из кровотока. С другой стороны, полное выключение печени из кровотока вследствие уменьшения преднагрузки на сердце может привести к развитию сердечно-сосудистой нестабильности, поэтому необходимо поддерживать адекватную объемную нагрузку с высоким ЦВД (>10 мм рт. ст.). С этой целью иногда используется веновенозное шунтирование.

а) Показания:
- Уменьшение кровопотери во время диссекции печени
- Диссекция вблизи главных сосудистых структур
- Инвазия опухоли в нижнюю полую вену или все печеночные вены, выполнение центральной гепатэктомии (для полного выключения из кровотока)

б) Противопоказания:
- Технические трудности (спайки и т.д.)
- Сердечная недостаточность (для полного выключения печени из кровотока)

в) Интраоперационные осложнения:
- Разрыв селезенки (исключительное) - снимите зажимы и постарайтесь воздействовать на разрыв консервативно. Если невозможно, выполните спленэктомию.
- Сердечно-сосудистая нестабильность (при полном выключении из кровотока) - обеспечьте адекватную объемную нагрузку, откройте зажимы, подумайте о выполнении веновенозного шунтирования.

г) Маневр Прингла (= перекрытие притока). Под печеночно-двенадцатиперстную связку подводится изогнутый под прямым углом зажим, которым вокруг связки обводится лента из Mersilene (А). Поверх ленты надевается катетер из красной резины. Затем он опускается по ленте вниз как турникет, чтобы пережать связку, и фиксируется зажимом (Б). Необходимо отметить время перекрытия притока крови. В качестве альтернативы на печеночнодвенадцатиперстную связку можно наложить сосудистый зажим (В). Мы предпочитаем турникет, так как он подвижен и не мешает при выполнении резекции печени. Когда выполняется диссекция структур печеночно-двенадцатиперстной связки, например, при холангиокарциноме, может применяться селективное пережатие венозных воротных и артериальных ветвей.

д) Полное выключение из кровотока. До выключения из кровотока печень должна быть полностью мобилизована, как для пересадки печени (см. статью на сайте «Ортотопическая трансплантация печени»).

1. Печеночно-двенадцатиперстная связка выделяется, и вокруг нее накладывается турникет без закрытия, как описано для перекрытия притока.

2. Нижняя полая вена под печенью выделяется справа и слева на 2-3 см. Правую надпочечниковую вену следует выделить и пересечь между лигатурами (А).

За полую вену заводится палец справа налево, и соединительная ткань разделяется на пальце с помощью электрокаутера (Б-1). Под нижней полой веной проводится большой изогнутый под прямым углом зажим (Б-2), которым захватывается лента из Mersilene (Б-3), затем на нее надевается катетер, как это делается при перекрытии притока (техника турникета, как при маневре Прингла, см. выше).

3. Позадипеченочная и надпеченочная часть полой вены мобилизуется до диафрагмы, что достигается проведением пальца за полой веной и пережиганием соединительной ткани. В этой зоне нет венозных ветвей.

4. Полая вена под печенью перекрывается соответствующим турникетом. При появлении признаков значительного ухудшения состояния пациента, полное выключение из кровотока не производится. Если эта процедура может быть перенесена пациентом, левая половина печени поднимается, и на надпеченочный сегмент полой вены максимально высоко и слева направо накладывается изогнутый сосудистый зажим. Убедитесь в том, что зажим можно закрыть, а затем перекройте приток в печень, затянув турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке. Надпеченочный сегмент полой вены пережимается с захватом небольшой части диафрагмы (если это возможно) (А). Теперь печень полностью выключена из кровотока (Б). В такой ситуации венозный шунт мы обычно не накладываем (см. описание веновенозного шунтирования в статье на сайте «Ортотопическая трансплантация печени»).

д) Реконструкция нижней полой вены. Эта методика является альтернативой сочетанной реконструкции. Она восстанавливает перфузию печени непосредственно через полую вену.

1. Откройте отток из печени, сняв зажим с надпеченочного сегмента полой вены. Пережмите полую вену снова ниже печеночных вен.

2. Откройте приток к печени, ослабив турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке. Теперь позадипеченочная часть полой вены перекрыта при сохранении перфузии печени.

3. Теперь можно резецировать позадипеченочный сегмент полой вены. Реконструкция производится вставкой протеза из Gore-tex «конец в конец». Затем зажим и турникет с нижней части полой вены снимаются.

е) Советы опытного хирурга:

- Всегда помните о возможных анатомических вариантах, особенно о наличии аберрантной левой печеночной артерии. В дополнение к перекрытию связки ее нужно пережимать раздельно.

- Лучшим способом достижения окклюзии является опускание турникета с наложением зажима на ленту под турникетом для удержания натяжения. После этого трубка перед ее фиксацией на ленте, в положении, заданном зажимом, еще немного опускается. Этот маневр можно повторить несколько раз (техника «сдаивания»). Если перекрытие притока недостаточно, особенно при очень массивной печеночно-двенадцатиперстной связке, можно наложить и зажать второй турникет.

- Если кровотечение возникает при полном выключении из кровотока, его наиболее частой причиной является неполное перекрытие притока. Если причину выявить не удается, откройте отток (но сохраните перекрытым приток и подпеченочный сегмент полой вены) и попросите анестезиолога понизить ЦВД.

- Вернуться в "раздел статей по хирургии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020