Ключевые моменты:

• Тромбоз глубоких вен верхних конечностей часто остается недиагностированным. Частота развития данного заболевания увеличилась в основном из-за все более широкого использования центральных венозных катетеров. С ТГВ верхних конечностей связан значительный риск развития ТЭЛА, хотя он ниже, чем при ТГВ нижних конечностей.

• Отличительной особенностью ТГВ является несжимаемость вен. Для оценки ТГВ необходимо визуализировать глубокие вены в поперечной плоскости, за исключением подключичной вены.

• Острые тромбы выглядят гипоэхогенными или анэхогенными и слабо прикреплены к стенкам вены, а хронические тромбы представляют собой гиперэхогенные образования, прикрепленные к стенкам.

Ультрасонография вен верхних конечностей характеризуется широким кругом практических задач, включая оценку наличия тромбоза, контроль введения венозного катетера, предоперационное картирование для обеспечения доступа при проведении гемодиализа и послеоперационную оценку венозной проходимости.

В данной статье на сайте рассматривается применение УЗИ у постели больного для диагностики ТГВ верхних конечностей, в том числе техники проведения исследования, протоколы визуализации и частые ловушки, связанные с использованием метода.

Первичный ТГВ верхних конечностей встречается редко и обычно связан с напряженной повторяющейся деятельностью верхних конечностей у лиц с анатомическими аномалиями венозной сети. Тромбоз, вызванный интенсивной и повторяющейся нагрузкой на верхние конечности, также называют синдромом Педжета—Шреттера.

Многократно повторяющиеся микротравмы интимы подключичной вены ведут к развитию фиброза, активации каскада свертывания крови и, как следствие, к вызванному напряжением тромбозу.

Значительно чаще встречается вторичный ТГВ верхних конечностей, развитие которого связано с рядом факторов риска. Частота развития составляет около 10% всех случаев ТГВ, а частота возникновения вторичного ТГВ верхних конечностей варьирует от 0,4 до 1 случая на 10 000. Увеличение встречаемости данного заболевания связано с увеличением частоты использования центральных венозных катетеров.

Применение центральных венозных катетеров и злокачественные новообразования представляют собой наиболее сильные факторы риска развития тромбоза вен верхних конечностей: в одном исследовании было продемонстрировано увеличение риска развития ТГВ верхних конечностей более чем в 1100 раз. Факторы риска развития ТГВ верхних конечностей, связанного с применением катетеров, включают применение периферических имплантируемых центральных венозных катетеров (ПИК), наличие ТГВ в анамнезе, катетеризацию подключичной вены и неправильное расположение кончика катетера (кончик расположен не в верхней полой вене или кавоатриальном соединении).

Также на частоту развития тромбоза, связанного с использованием ПИК, оказывают влияние количество просветов и калибр используемого катетера в сравнении с размером вены.

Неправильное представление о том, что ТГВ верхних конечностей имеют более низкую частоту ТЭЛА, может привести к меньшему количеству диагностических обследований верхних конечностей по сравнению с нижними. Хотя риск развития ТЭЛА при наличии ТГВ верхних конечностей составляет одну треть риска развития ТЭЛА при наличии ТГВ нижних конечностей, данный риск нетривиален, и частота развития ТЭЛА варьирует от 1 до 11%.

В одном исследовании были представлены данные о частоте развития ТЭЛА у 9 и 29% пациентов с ТГВ верхних и нижних конечностей соответственно. Риск развития ТЭЛА в зависимости от локализации наиболее высок при ТГВ плечевой вены (11%), затем следуют подмышечная (6%) и подключичная вены (5%).

Несмотря на наличие опубликованных валидированных методик диагностики ТГВ нижних конечностей, было разработано лишь несколько алгоритмов оценки ТГВ верхних конечностей, однако предложено и несколько шкал для прогнозирования риска. В одной из шкал используется система оценки от 0 до 3, основанная на индивидуальных факторах риска пациента. Однако, несмотря на возможную пользу данной шкалы, в валидационном исследовании у 13% пациентов с ТГВ верхних конечностей балл оценки был равен 0.

При исследовании пациентов с подозрением на наличие ТГВ верхних конечностей не рекомендуется использовать показатель D-димера, поскольку уровень D-димера часто повышен в связи с сопутствующими заболеваниями, например онкологическими, недавним проведением процедур или установкой центрального венозного катетера.

«Золотым стандартом» исследования для диагностики ТГВ верхних конечностей является венография, однако в большинстве клинических учреждений венографию заменила ультрасонография. Хотя для диагностики ТГВ верхних конечностей может использоваться сочетание различных режимов визуализации (например, 2D УЗИ, цветовое допплеровское картирование потока и спектральная допплерография), в систематизированном обзоре было показано, что максимальной чувствительностью (97%) и специфичностью (96%) в отношении диагностики ТГВ верхних конечностей характеризуется 2D компрессионное УЗИ.

После окончательной диагностики ТГВ верхних конечностей проводят лечение, которое преследует 3 основные цели: 1) облегчение симптомов, 2) предотвращение развития тромба и 3) снижение риска развития ТЭЛА. Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины издала согласованные руководства по лечению ТГВ верхних конечностей в 2016 г. При ТГВ, затрагивающем подмышечную вену или другие вены с более проксимальным расположением, данные руководства рекомендуют проводить только терапию антикоагулянтными препаратами, а не тромболизис.

а) Анатомия. Вены верхних конечностей разделяют на глубокие и поверхностные (рис. 1). Каждой глубокой вене верхней конечности соответствует артерия, которая называется аналогично. Локтевая и лучевая вены восходят по предплечью медиально и латерально соответственно, давая начало плечевым венам в области локтевой ямки. Плечевые вены в области плеча сливаются с медиальной подкожной веной, образуя единую подмышечную вену, проходящую по нижней границе большой круглой мышцы. Сбоку от I ребра подмышечная вена переходит в подключичную вену. Подключичная вена пролегает спереди от подключичной артерии.

Подключичная и внутренняя яремная вены сливаются позади среднего сегмента ключицы с образованием безымянной, или плечеголовной вены, впадающей в верхнюю полую вену.

УЗИ вен верхних конечностей считается неполным без выполнения оценки внутренней яремной вены, даже несмотря на то что она располагается в шее. Внутренняя яремная вена проходит от яремного отверстия в основании черепа до ключицы (позади нее), где она сливается с подключичной веной с образованием плечеголовной вены.

Основными поверхностными венами верхней конечности являются латеральная подкожная, медиальная подкожная и срединная локтевая вены. Поверхностные вены не имеют соответствующих им артерий. Латеральная подкожная вена восходит вдоль латеральной части бицепса, поворачивает в медиальном направлении в дельтопекторальную борозду, проходит через ключично-грудную фасцию под ключицей и сливается с верхней подмышечной веной.

Медиальная подкожная вена проходит в средней части плеча через глубокую фасцию и сливается с плечевой веной, образуя подмышечную вену.

Срединная локтевая вена проходит в локтевой ямке между головной и медиальной подкожной венами.

б) Регистрация изображения. Пациент должен лежать на спине, рука повернута наружу, отведена от грудной клетки на 90° и расслаблена в удобном положении (рис. 2). Голова пациента повернута в противоположную сторону и приподнята над исследуемой конечностью во избежание внешнего сжимания дистального сегмента подключичной вены между ключицей и I ребром.

Для исследования сосудов верхних конечностей применяют высокочастотный (5—12 МГц) линейный датчик. Для исследования поверхностных вен частоту следует увеличить до 10 МГц, чтобы получить изображения мелких сосудов с более высоким разрешением.

При расположении оператора лицом к пациенту маркер ориентации датчика направлен к левому боку оператора (правому боку пациента) для визуализации вен в поперечной плоскости, за исключением подключичной вены, которую визуализируют под ключицей в продольной плоскости.

В режиме 2D датчик располагают поперек поверх вены и исследуют ее сжимаемость. Просвет нормальной проходимой вены выглядит анэ-хогенным. Компрессионное УЗИ включает визуализацию сосуда без компрессии, затем произведение небольшого надавливания на сосуд и оценку контакта между передней и задней стенками вены, приводящего к закрытию просвета (рис. 3).

Отсутствие полной сжимаемости сосуда в виде соприкосновения стенок является диагностическим признаком наличия в просвете вены тромба, даже если эхогенный тромб не виден на сонограмме (рис. 4). Компрессии выполняют на расстоянии 1—2 см друг от друга по всей вене, что требует хорошего знания венозной анатомии. При проведении УЗИ ТГВ верхних конечностей выполняют оценку следующих вен (рис. 5):
• внутренней яремной вены;
• подключичной вены;
• подмышечной вены;
• плечевых вен;
• медиальной подкожной вены;
• латеральной подкожной вены.

Хотя медиальная подкожная и латеральная подкожная вены являются поверхностными, их включают в компрессионное УЗИ верхних конечностей. При обнаружении тромба в проксимальных сегментах этих поверхностных вен следует рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтов для предотвращения попадания тромба в глубокие вены. Поскольку тромбоз часто возникает в участках слияния вен, медицинские работники должны тщательно исследовать три основных венозных анастомоза верхних конечностей: анастомозы 1) латеральной подкожной и подмышечной, 2) медиальной подкожной и подмышечной и 3) внутренней яремной и подключичной вен.

Оценку внутренней яремной вены начинают с краниального сегмента. Во внутренней яремной и подключичной венах часто видны нормальные венозные клапаны, которые не следует принимать за тромбы. Ригидность или статичное положение створки клапана может указывать на наличие ТГВ.

Вены предплечья обычно не включают в оценку, если только очаговые обнаружения не вызывают подозрения о наличии тромбоза.

в) Интерпретация изображения. Острые тромбы обычно выглядят гипо-или анэхогенными и слабо связаны со стенкой вены. Острый тромб занимает центральную часть венозного просвета, по мере его увеличения вена увеличивается и становится более круглой в сравнении с веной, не содержащей тромба (рис. 6). Неокклюдирующие тромбы обычно не приводят к округлению и увеличению вены (рис. 7). Часто тромбоз возникает вокруг ЦВК.

Хронические тромбы внешне отличаются от острых; они выглядят более эхогенными и эксцентричными (смещены к стенке сосуда), а также их легко обнаружить при проведении УЗИ (рис. 8). При реканализации тромба гладкие стенки здоровых вен становятся неровными, гиперэхогенными, утолщаются, кальцифицируются. По результатам визуализации контралатеральной вены можно предположить наличие хронического тромбоза. При обнаружении тромбированных и расширенных глубоких вен причиной наиболее вероятно является тромбоз поверхностных вен.

УЗИ у постели больного все чаще применяют для оценки артериовенозных фистул у пациентов, получающих хронический гемодиализ. Несмотря на то что полная оценка артериовенозного кровотока выходит за пределы области применения УЗИ у постели больного, большинство медицинских работников умеют быстро находить крупные тромбы, становящиеся причиной окклюзии сосудов.

1. Исследование методом цветового допплеровского картирования потока. Цветовое допплеровское картирование потока можно использовать, чтобы отличить сосуды от окружающих структур и в качестве дополнения к компрессионному УЗИ глубоких вен. Данный режим может использоваться как вспомогательный инструмент диагностики ТГВ верхних конечностей, но для поиска тромбов использовать только цветовое допплеровское картирование нельзя. Необходимо проводить исследование пораженной и бессимптомной конечностей и сравнивать полученные результаты.

В норме весь просвет сосуда заполняется цветом, особенно при сдавливании дистальной части конечности (аугментации) (рис. 9). При наличии тромба наблюдается «дефект заполнения», выражающийся в отсутствии цвета в той части просвета, где располагается тромб.

2. Спектральный допплер. Спектральный допплер можно использовать для оценки вен, которые недоступны для проведения прямой компрессии в рамках фокусированного УЗИ ТГВ верхних конечностей: медиальной подключичной и плечеголовной вен, а также верхней полой вены. Исключить наличие окклюдирующего тромба в данных недоступных проксимальных венах помогает оценка вариации или спадания венозного просвета при дыхательных движениях, а также использование определенных приемов, снижающих давление в грудной клетке, например «маневр шмыганья носом».

Полное спадение внутренней яремной или подключичной вены в ответ на «шмыганье носом» говорит об отсутствии ТГВ или обструкции в проксимальных отделах вен.

При проведении исследования методом спектрального допплера необходимо установить окно импульсно-волновой допплерографии поверх вены в продольной плоскости, при этом угол инсонации должен быть <60°. В норме в крупных венах наблюдаются самостоятельный кровоток (спонтанность), респираторная вариация (фазность) и передаточная пульсация (рис. 10). Важно сравнить данные спектрального допплера при исследовании обеих сторон. Односторонняя утрата спонтанности, фазности или пульсации указывает на проксимальную обструкцию, чаще всего возникающую вследствие внутрипросветного тромбоза (рис. 11).

Аналогично цветовому допплеровскому картированию спектральный допплер может быть полезен для диагностики ТГВ верхних конечностей; однако с использованием только одного этого режима невозможно точно доказать наличие тромбоза, поэтому его не следует использовать в качестве единственного диагностического режима визуализации в связи с низкой чувствительностью и специфичностью метода.

Ультразвуковая оценка венозной системы верхних конечностей считается более сложной, чем оценка вен нижних конечностей. Хотя минимальный объем подготовки для проведения фокусированного УЗИ ТГВ верхних конечностей не установлен, медицинские работники могут освоить данный навык и повысить уверенность в своих силах посредством постоянной практики.

г) Тонкости и ловушки:

• Компрессионное УЗИ: при оценке наличия у пациентов ТГВ стандартным методом исследования считается компрессионное УЗИ, а цветовое допплеровское картирование и спектральный допплер являются вспомогательными техниками.

• Неэффективные акустические окна: присутствие венозных катетеров, кардиостимуляторов, инфузионных портов и повязок ограничивает возможность проведения компрессионного УЗИ целевых вен. Тем не менее, поскольку с использованием внутрисосудистых катетеров связан повышенный риск развития венозного тромбоза, медицинские работники должны проводить тщательную оценку таких пациентов с использованием различных плоскостей сканирования, а также в случае получения неубедительных результатов с использованием цветового допплеровского картирования и спектрального допплера.

• Низкая скорость венозного кровотока: слабые, подвижные эхосигналы могут визуализироваться в просвете сжимаемых проксимальных вен (внутренней яремной, подключичной, подмышечной), особенно у тяжелобольных пациентов с низкой скоростью кровотока. Эти эхосигналы отражаются от агрегации эритроцитов, поэтому их не следует путать с истинным тромбозом.

д) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 77-летняя женщина поступила из дома престарелых с измененным психическим статусом. Недавно она уже поступала в больницу с инфекцией мочевыделительных путей Pseudomonas aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью; при выписке пациентке был назначен двухнедельный курс внутривенных антибиотиков, вводимых через периферический имплантируемый центральный венозный катетер (ПИК). При проведении физикального обследования у пациентки был обнаружен отек рук; изначально предполагалось, что отек связан с задержкой жидкости в организме.

При дальнейшем исследовании выявилось, что правое плечо пациентки заметно более опухшее, кроме того, с правой стороны у нее установлен ПИК. Было проведено компрессионное УЗИ вен верхних конечностей у постели больного.

- Результаты УЗИ. В левой верхней конечности видны проходимые и сжимаемые дистальные вены, вплоть до проксимальной подмышечной вены. В правой верхней конечности наблюдалась несжимаемая подключичная вена, а также был виден тромб вокруг ПИК (рис. 12). Тромб распространялся в подмышечную вену (рис. 13). Несжимаемый сегмент доходил до медиальной подкожной вены под точкой введения ПИК (рис. 14).

- Итоги и заключение. В связи с наличием риска эмболии легкого пациентке начали проводить антикоагулянтную терапию. В связи с рецидивом инфекции мочевыводящих путей начали вводить внутривенно антибиотики. В течение следующей недели отек руки прошел.

У большинства пациентов глубокие вены верхних конечностей хорошо видны и доступны для сжимания, что позволяет точно и быстро оценить наличие ТГВ без необходимости использования цветового допплеровского картирования или спектрального допплера. При развитии у пациента неспецифичного асимметричного отека верхних конечностей ТГВ можно подтвердить или исключить при помощи УЗИ у постели больного.

е) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. В начале ночной смены в отделении реаниматологии ваш коллега сообщает, что ординаторы сейчас проводят пациенту установку ЦВК в ВЯВ, заменяя введенный в бедренную вену катетер в отделении неотложной терапии. Сразу после начала процедуры ординаторы просят о помощи в связи с тем, что «введение проводника затруднено». Вы моете руки и выполняете УЗИ шеи.

- Результаты УЗИ. Пациенту было проведено компрессионное УЗИ левой ВЯВ. Отмечена пульсирующая сонная артерия, расположенная медиально относительно частично сжатого сегмента ВЯВ.

Процедура была остановлена, и вдоль всей левой ВЯВ было проведено компрессионное УЗИ. В ВЯВ был обнаружен несжимаемый эхогенный тромб.

- Итоги и заключение. Группа прекратила попытки ввести центральный катетер в левую ВЯВ. При проведении тщательного компрессионного УЗИ контралатеральной правой ВЯВ была отмечена проходимая вена, и центральный венозный катетер был успешно установлен.

Ультразвуковой контроль при установке центрального венозного катетера является одним из наиболее распространенных документально подтвержденных прикладных применений УЗИ у постели больного. Преимуществами использования ультразвукового контроля при установке центрального катетера являются возможность предварительного подтверждения проходимости вены, визуализация иглы при введении в режиме реального времени и подтверждение расположения проводника внутри вены перед выполнением дилатации.

ж) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. В больницу поступил 82-летний мужчина с подтвержденным раком поджелудочной железы и усилением одышки. Профилактика развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) была отложена в связи с анемией, тромбоцитопенией и наличием опасений относительно наличия продолжающегося кровотечения. На третий день госпитализации у пациента развились гипотензия и тахикардия, повысилась потребность в кислороде.

Была вызвана служба быстрого реагирования, и в ходе быстрой оценки у пациента был отмечен отек правой руки. По всей видимости, наблюдалась инфильтрация периферического внутривенного катетера, установленного в правом предплечье. У постели больного было проведено компрессионное фокусированное УЗИ вен обеих верхних конечностей.

- Результаты УЗИ. При проведении полного компрессионного УЗИ правой верхней конечности были отмечены широкие, проходимые и сжимаемые вены. У пациента наблюдалась нормальная компрессия внутренней яремной, правой подключичной, правой подмышечной и правой плечевой вен. Не было отмечено признаков ТГВ, обнаруженные признаки немедленно разрешили сомнения группы медиков.

- Итоги и заключение. Учитывая отсутствие ТГВ верхних конечностей, по результатам УЗИ у постели больного эмпирическое введение антикоагулянтной терапии было прекращено, периферический внутривенный катетер, в котором произошла инфильтрация, был извлечен. Вновь развившаяся гемодинамическая нестабильность была признана связанной с сепсисом. В конце концов пациента перевели в отделение реаниматологии, где ему начали вводить антибиотики и вазоактивные лекарственные препараты.

У госпитализированных пациентов часто возникает отек конечностей. При помощи УЗИ у постели больного, проведенного с целью оценки наличия или отсутствия ТГВ, можно немедленно получить информацию об острых клинических изменениях и направить усилия на выполнение других диагностических процедур. Получение отрицательного результата исследования позволит прекратить эмпирическое введение антикоагулянтной терапии и избежать угроз, связанных с ее введением, а получение положительного результата исследования позволит ускорить начало введения антикоагулянтной терапии.

з) Контрольные вопросы:

1. Какая из перечисленных вен является поверхностной веной верхних конечностей?
A. Плечевая.
Б. Подключичная.
B. Подкожная латеральная вена руки.
Г. Подмышечная.

Ответ: В. Латеральная подкожная, медиальная подкожная и срединная локтевая — основные поверхностные вены верхних конечностей, которые можно легко оценить и катетеризировать. В латеральной и медиальной подкожных венах относительно часто наблюдается образование тромбов, которые могут распространиться в подмышечную и подключичную вены.

2. Какое из перечисленных состояний чаще всего связано с первичным ТГВ верхних конечностей (синдромом Педжета—Шреттера)?
A. Онкологические заболевания.
Б. Установка центрального венозного катетера.
B. Повышенная свертываемость крови.
Г. Синдром верхней апертуры грудной клетки.
Д. Применение внутривенно лекарственных препаратов.

Ответ: Г. Первичный ТГВ верхних конечностей, также известный как синдром Педжета—Шреттера, встречается реже, чем вторичный ТГВ верхних конечностей. Первичный ТГВ верхних конечностей обычно представляет собой вызванный напряжением тромбоз, который развивается у молодых активных пациентов после интенсивной физической нагрузки (тяжелой атлетики, игры в теннис и т.д.), при этом у большинства пациентов встречается синдром верхней апертуры грудной клетки.

3. Что из перечисленного является «золотым стандартом» диагностики ТГВ верхних конечностей?
A. Допплерография.
Б. Оценка уровня D-димера.
B. Компьютерная томографическая ангиография.
Г. Магнитно-резонансная ангиография.
Д. Контрастная венография.

Ответ: Д. «Золотым стандартом» диагностики ТГВ верхних конечностей остается контрастная венография; однако данный метод во всем мире часто заменяют компрессионным УЗИ в связи с простотой проведения и доступностью. УЗИ характеризуется низкой частотой развития осложнений и не требует внутривенного введения контрастных средств. В качестве альтернативы УЗИ можно провести МРТ и КТ-венографию для оценки недоступных вен или при получении неоднозначных результатов компрессионного УЗИ.

4. Какой из перечисленных режимов визуализации характеризуется максимальной чувствительностью и специфичностью для диагностики ТГВ верхних конечностей?
A. УЗИ в режиме движения (М-режим).
Б. Компрессионное УЗИ в двумерном (2D) режиме.
B. Спектральный допплер.
Г. Цветовое допплеровское картирование потока.
Д. Тканевая допплерография.

Ответ: Б. По результатам метаанализа, в котором проводилось сравнение точности различных анализов при диагностике клинически подозреваемого ТГВ верхних конечностей, компрессионное УЗИ характеризовалось максимальной чувствительностью и специфичностью в сравнении со спектральным допплером и цветовым допплеровским картированием. Для оценки наличия ТГВ верхних конечностей не применяют тканевую допплерографию и УЗИ в М-режиме.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при центральном венозном доступе у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2024