Ключевые моменты:

• После прохождения сокращенной программы обучения медицинские работники у постели больного при помощи УЗИ могут с высокой степенью точности обнаружить тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

• Точность компрессионного ультразвукового исследования сравнима с традиционным дуплексным и триплексным ультразвуковым исследованием сосудов.

• Проведение компрессионного УЗИ в двух участках — общей бедренной и подколенной вене — позволяет выполнить быструю и точную оценку наличия тромбоза глубоких вен.

Венозная тромбоэмболия является частой причиной осложнений и смерти госпитализированных пациентов и наиболее часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Примерно у 70—90% пациентов с обнаруженным источником ТЭЛА наблюдается проксимальный тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. И наоборот, у 40—50% пациентов с проксимальным ТГВ при поступлении в клинику одновременно обнаруживается ТЭЛА, аналогичным образом примерно только у 50% пациентов, поступивших с ТЭЛА, можно диагностировать ТГВ.

УЗИ у постели больного является широко доступным инструментом, используемым для диагностики венозной тромбоэмболии. Опубликованные данные литературы по неотложной медицинской помощи и реаниматологии говорят о том, что после прохождения коротких целевых обучающих занятий врачи и другие специалисты сферы здравоохранения могут проводить компрессионное УЗИ нижних конечностей и с высокой точностью диагностировать ТГВ.

Согласно результатам метаанализа 16 исследований, при помощи УЗИ у постели больного можно с высокой степенью точности диагностировать ТГВ нижних конечностей, при этом обобщенная чувствительность составляет 96%, а специфичность — 97%.

При традиционных методах исследования сосудов — дуплексных и триплексных исследованиях — применяют сочетание двумерной (2D) визуализации и компрессии, а также цветовое допплеровское картирование и/или спектральный допплер. В последних исследованиях было продемонстрировано, что точность 2D УЗИ в сочетании с компрессией отдельно сравнима с точностью традиционных дуплексных и триплексных исследований сосудов.

Кроме того, получение результатов дуплексных и триплексных исследований часто задерживается из-за ограниченной доступности УЗИ в отделениях радиологии. Задержка в получении результатов данных исследований может помешать лечению пациентов в критическом состоянии. Таким образом, важность предотвращения таких задержек, а также то, что для точного проведения исследования требуется лишь минимальное обучение, сделало компрессионное УЗИ нижних конечностей у постели больного необходимым навыком для медицинских работников.

В данной статье на сайте рассматривается применение ультрасонографии в 2D режиме для выявления проксимального ТГВ нижних конечностей. Дистальный ТГВ нижних конечностей не рассматривается в связи с низким эмболическим потенциалом данного состояния, кроме того, компрессионное УЗИ характеризуется более низкой точностью в отношении обнаружения ТГВ ниже колена, даже если исследование проводят опытные специалисты.

а) Анатомия. Система глубоких вен проксимальной части нижней конечности включает наружную подвздошную, общую бедренную, глубокую бедренную, бедренную и подколенную вены (рис. 1). К каждой глубокой вене прилегает артерия. Наружными подвздошными сосудами называются общие бедренные сосуды, расположенные дистально паховой связки. Обычно в области бедра артерии расположены латеральнее вен. Первым ответвлением общей бедренной вены (ОБВ) является большая подкожная вена (БПВ), располагающаяся антеромедиально в верхней части бедра. Затем прилегающая общая бедренная артерия (ОБА) разделяется на глубокую и поверхностную бедренные артерии.

Боковые перфорантные вены обычно видны немного дистальнее места разделения ОБА. Дистальнее боковых перфорантных вен ОБВ разделяется на глубокую бедренную вену (ГБВ), уходящую назад, и бедренную вену (БВ), направленную вперед. Вена, которую традиционно называют бедренной, на самом деле является ГБВ. Поэтому в действующих руководствах рекомендуется называть ее бедренной во избежание путаницы. На сонограмме БВ прослеживается до тех пор, пока она не уходит в бедренно-подколенный канал (канал Гюнтера) в дистальной части бедра.

В подколенной ямке подколенная вена (ПВ) располагается поверх подколенной артерии до разветвления вены в дистальной части ямки на переднюю и заднюю большеберцовые и малоберцовую вены.

б) Регистрация изображения. Для оценки сосудистой системы нижних конечностей лучше всего подходит высокочастотный (5—12 МГц) линейный датчик, поскольку с его помощью можно получить высокое разрешение при исследовании поверхностных структур. Обычно сосуды выглядят как хорошо различимые, анэхогенные структуры, которые прослеживаются непрерывно в проксимальном и дистальном направлениях. Основной составляющей компрессионной ультрасонографии является дифференциация вен и артерий. Хотя у артерий нет какой-то одной специфичной отличающей их от вен черты, обычно они более круглые, толстостенные, пульсируют и меньше в диаметре, чем рядом лежащие вены.

Важнее всего то, что в норме вены полностью сжимаются под небольшим надавливанием, а для сжимания артерий требуется достаточно сильное сдавление. Если полученные результаты исследования неоднозначны, сосуды располагаются глубоко в тканях ноги или при ожирении или отеках; отличить артерии от вен поможет цветовое допплеровское картирование потока. При работе в режиме цветового допплеровского картирования потока желательно отклонять датчик в сторону сердца. При использовании настроек допплерографии по умолчанию в этом случае венозный кровоток будет выглядеть синим, поскольку кровь течет по направлению от датчика. В норме цвет заполняет весь просвет вены, и сжимание дистальной части ноги вручную ведет к временному ускорению кровотока (аугментации), проявляющемуся в виде всплеска цвета в вене.

Лучше всего проводить компрессионное УЗИ, расположив пациента лежа на спине, повернув его ногу наружу и слегка согнув колено. Ультразвуковой аппарат следует расположить ипсилатерально, дистально по отношению к исследуемому участку, с экраном, обращенным к специалисту. Датчик располагают в поперечной ориентации в самой проксимальной точке над паховой связкой, в которой наружные подвздошные сосуды все еще видны и не закрыты петлями кишечника, содержащими газ.

Сдавливать можно через каждые 1—2 см вдоль вен нижних конечностей. При скольжении датчиком в дистальном направлении вдоль ОБВ находите и сдавливайте каждое из основных ответвлений (рис. 2 и 3). Начните со сдавливания участка ОБВ, проксимального по отношению к ветви БПВ, затем области анастомоза ОБВ-БПВ. Необходимо исследовать проксимальную часть БПВ, поскольку существует высокая вероятность образования тромба, простирающегося до ОБВ. Продолжайте исследование в дистальном направлении: ОБА разделяется на поверхностную и глубокую ветви до разделения ОБВ БВ и ГБВ. Вдоль ОБВ обычно видны боковые перфорантные вены, проходящие сбоку между поверхностной и глубокой бедренными артериями. Дистальнее боковых перфорантных вен ОБВ разветвляется на ГБВ и БВ.

Полученные результаты говорят о высокой диагностической ценности ограниченного компрессионного УЗИ в двух или трех точках при проведении его пациентам, демонстрировавшим признаки и симптомы ТГВ при физикальном обследовании (боль, болезненность, отек или покраснение в области голени). Ограниченное компрессионное УЗИ должно включать минимальную оценку: уровня ОБВ-БПВ, уровня бифуркации ОБВ на ГБВ и БВ и уровня подколенной вены (ПВ). В ходе ограниченного исследования в двух или трех точках не исследуют дистальные участки БВ. Тем не менее, учитывая относительную простоту и быстроту проведения компрессионного УЗИ, мы рекомендуем выполнять компрессии дистальнее ОБВ вдоль БВ отдельным пациентам с подозрением на ТГВ нижних конечностей.

Результаты исследований говорят о том, что тромбы могут располагаться в БВ и не заходить в участок разветвления.

Компрессии продолжают выполнять через каждые 1—2 см вдоль проксимального, среднего и дистального сегментов БВ, пока вена не уходит в бедренно-подколенный канал (канал Гюнтера) в дистальной части бедра.

Затем врач должен изучить ПВ, расположив датчик в подколенной ямке в поперечной ориентации (рис. 4). Следует легко удерживать датчик во избежание непреднамеренного сдавления ПВ. Если контакт между датчиком и кожей в подколенной ямке без прикладывания избыточного давления недостаточно плотный, то можно использовать более узкий линейный датчик или нанести больше геля. Обычно ПВ располагается выше или латеральнее артерии в центре подколенной ямки. Если видны только мелкие вены, то датчик расположен слишком дистально и его следует сдвинуть в проксимальном направлении к задней части бедра.

Компрессии выполняются последовательно до трифуркации ПВ на переднюю и заднюю большеберцовые и малоберцовую вены.

в) Нормальные и патологические признаки. В норме вены должны полностью сжиматься; противоположные стенки должны касаться друг друга при небольшом поверхностном надавливании, меньшем, чем требуется для сжимания расположенной рядом артерии. Самые глубокие венозные тромбы обычно образуются вокруг синусов клапанов, особенно в участках бифуркаций, где скорость кровотока снижена. Невозможность полностью сжать венозный просвет является основным критерием диагностики ТГВ с использованием компрессионной ультрасонографии, даже если увидеть тромб внутри вены невозможно (рис. 5 и 6). ТГВ нижних конечностей можно обнаружить в любой из исследуемых точек: ОБВ, анастомоз ОБВ-БПВ, анастомоз ОБВ—боковой перфорантной вены, БВ и ПВ.

Специалисты должны помнить, что тромбоз — это целый спектр проявлений. Раннее образование тромба начинается с венозного застоя, обычно наблюдаемого в виде спонтанного эхо-контра-стирования, или «дымки», вокруг створок клапана, и отложения фибрина. Внешний вид тромбов на сонограмме отличается в зависимости от возраста, степени тяжести и расположения. Острые тромбы имеют желеобразную консистенцию, выглядят анэхогенными или гипоэхогенными и ведут к большему набуханию вен, чем хронические тромбы. Подострые, или хронические, тромбы выглядят более эхогенными из-за отложений фибрина и часто могут быть заметны без выполнения компрессий.

Хронические тромбы реканализуются, отодвигаются к стенкам сосуда и могут приводить к утолщению стенок. Частичная сжимаемость сосудов бывает обусловлена наличием хронических тромбов, вплотную прижатых к стенкам сосуда, или острых тромбов, прилегающих к стенкам.

Из-за похожего внешнего вида и несжимаемости за ТГВ можно по ошибке принять паховые лимфатические узлы. Важно понимать, что лимфатические узлы представляют собой отдельные овальные образования с гипоэхогенной корой и гиперэхогенными воротами (см. главу 41). Кроме того, лимфоузлы обычно располагаются ближе к поверхности, непарные и не простираются в проксимальном или дистальном направлении вдоль конечности.

г) Тонкости и ловушки:

• Специалисты должны хорошо знать анатомию вен нижних конечностей, включая основные сегменты и точки разветвления, чтобы проводить компрессионное УЗИ вен.

• Компрессии следует начинать с наиболее проксимального сегмента визуализируемой вены над паховой связкой [наружной подвздошной вены).

• Компрессионное УЗИ всегда следует проводить в поперечной ориентации, поскольку при выполнении компрессий в продольной ориентации велика вероятность исследования оператором только одной стороны сосуда, что ведет к получению ошибочных результатов исследования.

• Для снижения вероятности получения ложноположительных результатов компрессии должны выполняться с усилием, быстро и быть направленными вниз. Однако не следует прикладывать избыточного давления, чтобы избежать получения ложноотрицательных результатов. Прилагаемое усилие должно быть достаточным, если слегка сжимается прилегающая артерия.

• После диагностики ТГВ нижних конечностей в случае наличия подвижного тромба не следует проводить серийные компрессии.

• Помимо ТГВ, некоторые вены могут не сжиматься из-за ошибки оператора, глубины залегания вены, наличия ожирения или отека. Глубина залегания некоторых вен нижних конечностей, например дистального участка бедренной вены, часто исключает достаточно эффективную компрессию. Кроме того, выполнение компрессии под углом, отличающимся от прямого, также ведет к получению ложноположительных результатов.

д) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 50-летний мужчина с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в анамнезе поступил в отделение неотложной медицинской помощи в связи с гнойным кашлем, одышкой и лихорадкой, продолжавшимися на протяжении 1 нед. На рентгенограмме грудной клетки обнаружены инфильтраты с обеих сторон. Пациента госпитализировали с внебольничной пневмонией. На второй день госпитализации его перевели в отделение реаниматологии в связи с септическим шоком и острой дыхательной недостаточностью. На четвертый день госпитализации пациенту прекратили вазопрессорную поддержку, и потребность в FiO₂ была снижена до 40%. Во время проведения теста на спонтанное дыхание у пациента внезапно развились гипоксия и тахикардия.

Несмотря на возобновление искусственной вентиляции легких, требуемый уровень FiO₂ оставался 100%, и сохранялась тахикардия. Дифференциальный диагноз включал образование слизистых пробок с ателектазом, пневмоторакс и венозную тромбоэмболию.

- Результаты УЗИ. Провели УЗИ легких у постели больного и компрессионное УЗИ нижних конечностей. На УЗИ легких с обеих сторон наблюдалось скольжение легкого, что исключало пневмоторакс. Были отмечены асимметричные зоны, содержащие линии В, и утолщение плевры без признаков уплотнений. При проведении компрессионного УЗИ правой ноги обнаружена несжимаемая правая ОБВ на уровне боковой перфорантной вены, хотя в сосуде не было видно эхогенного тромба. В правой ОБВ обнаружен эхогенный тромб, показанный на изображении в продольном сечении. Несжимаемость венозного просвета и обнаружение эхогенного тромба подтвердили диагноз «ТГВ нижних конечностей».

- Итоги и заключение. Острая дыхательная недостаточность и ТГВ нижних конечностей пациента указывали на высокую вероятность наличия ТЭЛА. Пациенту быстро начали вводить нефракционированный гепарин. На шестой день госпитализации пациента успешно экстубировали и перевели на терапию варфарином.

Компрессионное УЗИ, проводимое медицинскими работниками, прошедшими ограниченное обучение, характеризуется более высокой точностью в сравнении с дуплексной и триплексной допплерографией. Сходная диагностическая точность исследования была продемонстрирована в исследованиях на пациентах из больничных палат, отделений неотложной помощи и реаниматологии. Компрессионное УЗИ нижних конечностей у постели больного позволяет медицинским работникам быстро обнаружить ТГВ и начать терапию антикоагулянтными препаратами.

е) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 65-летний мужчина с терминальной стадией почечной недостаточности, гипертензией и систолической сердечной недостаточностью поступил в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с дыхательной недостаточностью и септическим шоком, вызванным инфекцией Pseudomonas pneumonia. Под ультразвуковым контролем в правую бедренную вену пациента был введен центральный венозный катетер для инфузии вызопрессоров.

На седьмой день пребывания в ОИТ медсестра отметила, что инфузия препаратов через центральный венозный доступ затруднена, а также невозможно забрать кровь. При проведении физикального обследования было обнаружено, что правая нога отекшая и теплая в сравнении с левой ногой. Для оценки правой ноги было проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. При проведении компрессионного УЗИ нижней конечности была обнаружена гипоэхогенная, несжимаемая правая ОБВ. Центральный венозный катетер располагался внутри сосуда, при этом не было видно четкого тромба. Сначала пациенту проводили антикоагулянтную терапию в связи с проблемой возможного развития кровотечения в ЖКТ. При повторном исследовании правой ОБВ через несколько дней было обнаружено образование четкого гиперэхогенного тромба и его распространение в дистальном направлении.

- Итоги и заключение. Односторонний отек нижних конечностей у пациента был связан с ТГВ. Несжимаемость венозного просвета, несмотря на отсутствие видимого тромба вначале, усилила подозрение на наличие тромбоза, вызванного установкой катетера. Катетер осторожно извлекли и начали антикоагулянтную терапию. В конце концов при проведении серийных исследований тромб был обнаружен.

Острый тромб при визуализации на стадии начала образования выглядит желеобразным и гипоэхогенным, затем, по мере организации сгустка, становится более гиперэхогенным. Невозможность полностью сжать венозный просвет является основным критерием для диагностики ТГВ.

ж) Контрольные вопросы:

1. Каков основной критерий для диагностики ТГВ?
A. Визуализация гиперэхогенного тромба в венозном просвете.
Б. Расширение венозного просвета в сравнении с артериальным.
B. Несжимаемость венозного просвета.
Г. Ослабление кровотока по данным цветового допплеровского картирования или импульсно-волновой допплерографии.

Ответ: В. Невозможность полностью сжать венозный просвет является основным критерием для диагностики ТГВ. Визуализация тромбов не является обязательным критерием, а острые тромбы обычно анэхогенны. Несмотря на то что расширение венозного просвета подтверждает диагноз ТГВ, в норме венозный просвет также больше артериального. Для диагностики ТГВ не требуется использовать допплерографию.

2. Какова характерная эхогенность подострого, или хронического, тромба?
A. Анэхогенный.
Б. Гипоэхогенный.
B. Изоэхогенный.
Г. Гиперэхогенный.

Ответ: Г. Острые тромбы имеют желеобразную консистенцию, выглядят анэхогенными или гипоэхогенными, а подострые, или хронические, выглядят гиперэхогенными в связи с отложением внутри тромба фибрина.

3. Какую из перечисленных вен обычно не исследуют при проведении 2D компрессионного УЗИ глубоких вен нижних конечностей?
A. Вена камбаловидной мышцы.
Б. Большая подкожная вена.
B. Бедренная вена.
Г. Подколенная вена.

Ответ: А. Дистальный ТГВ нижних конечностей (ниже колена) характеризуется низким эмболическим потенциалом. Кроме того, компрессионное УЗИ характеризуется низкой точностью в отношении обнаружения ТГВ ниже колена. Общая бедренная, бедренная и подколенная вены, а также их основные ветви представляют собой проксимальные глубокие вены нижних конечностей, которые исследуют при проведении 2D компрессионного УЗИ.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при тромбозе глубоких вен верхних конечностей у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2024