Ключевые моменты:

• Применение ультразвукового контроля при установке центрального катетера связано со снижением частоты развития механических осложнений, включая пневмоторакс, гематому и пункцию артерий, и в настоящее время является стандартом установки центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену.

• Частота развития осложнений при выполнении центральной венозной катетеризации коррелирует с количеством проходов иглы, а применение ультразвукового контроля ведет к снижению количества попыток иглы.

• Отслеживание движения кончика иглы в режиме реального времени с использованием поперечного или продольного подхода — это основной навык, который необходимо освоить для введения центральных и периферических венозных катетеров под ультразвуковым контролем.

Применение ультразвука для контроля центрального венозного доступа впервые было описано в 1984 г.. Первоначально ультразвук использовался только для того, чтобы помочь найти целевую вену при использовании традиционной ориентирующей или «слепой» техники. Несмотря на то что было известно о потенциальной возможности снижения частоты развития осложнений, в ранних исследованиях не было сделано выводов о преимуществах применения ультразвукового контроля, поскольку считалось, что техника проведения УЗИ слишком трудоемкая и дорогостоящая для широкого распространения.

За последние 25 лет техника ультразвуковой навигации сосудистого доступа эволюционировала от применения допплерографии для обнаружения целевых сосудов до применения двухмерного УЗИ с высоким разрешением для отслеживания перемещения кончика иглы в реальном времени. Высокочастотные линейные датчики, которыми оснащены современные УЗ-аппараты, позволяют подробно визуализировать анатомию сосудов и близлежащие структуры. В области шеи внутреннюю яремную вену (ВЯВ) и общую сонную артерию (ОСА) легко отличить при помощи двухмерного УЗИ и подтвердить различие при помощи допплерографии.

Кроме того, можно быстро обнаружить близлежащие образования в шее, такие как щитовидная железа, трахея и плевра.

В нескольких исследованиях было показано, что применение ультразвукового контроля в режиме реального времени для введения центрального венозного катетера (ЦВК) может повышать частоту успешного проведения процедуры и снижать частоту развития механических осложнений, в первую очередь пункции артерии и пневмоторакса. Применение ультразвукового контроля в реальном времени для введения ЦВК со временем эволюционировало и превратилось в стандарт, рекомендованный Управлением по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ), Институтом медицины (Institute of Medicine — IOM), Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE), центрами контроля заболеваний (Centers for Disease Control — CDC) и некоторыми профессиональными сообществами.

Преимущества применения ультразвукового контроля в реальном времени для введения ЦВК сегодня дополнительно включают экономическую эффективность и снижение частоты развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

В настоящее время введение ЦВК специалистами характеризуется очень низкой частотой развития осложнений. Применение ультразвукового контроля в реальном времени для введения ЦВК рекомендуется как для плановой, так и для экстренной катетеризации ВЯВ.

Поскольку доверие специалистов к использованию ультразвукового контроля при обеспечении венозного доступа возросло, спектр крупных и мелких сосудов, к которым можно получить доступ с помощью ультразвука, также увеличился. После того как применение ультразвукового контроля для катетеризации ВЯВ вошло в широкую практику, оно также стало стандартом для введения периферически имплантируемого центрального венозного катетера (ПИК).

В последнее время медицинские работники осознали преимущества применения ультразвукового контроля для обеспечения доступа и через подключичную/подмышечную вену. Несмотря на то что в метаанализе рандомизированных клинических исследований польза применения ультразвукового контроля для введения ЦБК была продемонстрирована еще в середине 1990-х гг., применение ультразвукового контроля для введения ЦБК не было внедрено в практику повсеместно.

Два научно обоснованных согласованных заключения включают рекомендации о необходимости прохождения обучения, поскольку недостаток обучения является известным препятствием для использования ультразвукового контроля для введения ЦБК.

В данной статье на сайте рассматриваются техники введения ЦВК в ВЯВ, подключичную вену (ПКВ) или проксимальный сегмент подмышечной вены с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени.

а) Катетеризация внутренней яремной вены:

1. Анатомия. ВЯВ проходит вертикально по переднебоковой зоне шеи, латеральнее от ОСА. ВЯВ сливается с ПКВ с образованием плечеголовной, или безымянной, вены, впадающей в ВПВ (рис. 1). В области шеи ЦВК обычно вводят в ВЯВ между ключичной и грудинной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ).

2. Методика. Для процедур обеспечения сосудистого доступа применяют высокочастотные линейные датчики, которые также называют сосудистыми датчиками. Высокочастотные волны обеспечивают получение изображения с высоким разрешением до максимальной глубины 6—10 см, в то время как ВЯВ и подмышечная вена/ПКВ обычно располагаются на глубине нескольких сантиметров под кожей.

Изображения получают за счет отражения звуковых волн от каждой поверхности ткани, степень отражения определяет эхогенность, или «яркость», отображаемую на экране. Плотные ткани, органы и объекты, например иглы, кости и плевра, выглядят яркими, или гиперэхогенными. Заполненные жидкостью структуры, включая артерии и вены, пропускают и не отражают звуковые волны, поэтому они выглядят черными, или анэхогенными.

Чрезвычайно важной является возможность отличить артерии от вен. Вены представляют собой тонкостенные структуры, овальные или треугольные в поперечном срезе, полностью сжимаемые и изменяющие размер при дыхании (респираторная вариация) или выполнении маневра Вальсальвы. Артерии представляют собой толстостенные, частично сжимаемые пульсирующие структуры, округлые на поперечном срезе.

Для определения наиболее подходящего места для постановки ЦВК перед проведением процедуры необходимо исследовать левую и правую стороны шеи. Линейный датчик располагают поперек в переднебоковой зоне шеи и проводят оценку ВЯВ от угла челюстной кости до соединения с ПКВ (рис. 2). Немного (не более чем на 30°) поверните голову пациента на противоположную сторону, шея должна быть вытянута. Оцените размер, форму, сжимаемость ВЯВ, близость к ОСА и дистальное слияние с ПКВ. Можно отметить дыхательную вариацию размера ВЯВ. Расположите ВЯВ по центру экрана, затем медленно скользите ультразвуковым датчиком в сторону ключицы.

Если датчик больше нельзя сдвинуть в дистальном направлении, то отклоните его, направляя ультразвуковой луч к ногам пациента, чтобы визуализировать подключичную и брахиоцефальную вены. Важно оценить полноту сжимаемости ВЯВ. Бессимптомный тромбоз ВЯВ не является редкостью у госпитализированных пациентов в критическом состоянии, а отсутствие сжимаемости служит диагностическим признаком наличия ТГВ. Отсутствие компрессии указывает на наличие тромбов, обеспечивающих полную или частичную окклюзию сосуда (рис. 3).

При оценке наличия тромбоза глубоких вен, помимо компрессионного УЗИ, в качестве дополнительных инструментов можно использовать цветовое допплеровское картирование потока и спектральный допплер. После диагностики тромбоза ВЯВ не выполняйте серийную компрессию, поскольку существует риск вытеснения тромба. У пациентов, ранее многократно проходивших катетеризацию ВЯВ, особенно с использованием временных катетеров для гемодиализа большого калибра, может наблюдаться стеноз ВЯВ (рис. 4).

Выберите наиболее безопасный участок введения иглы, опираясь на следующие характеристики: 1) отсутствие тромба, 2) большой диаметр, 3) небольшая глубина и 4) расположение относительно ОСА (желательно, чтобы ВЯВ не располагалась непосредственно над ОСА). Если ВЯВ располагается непосредственно над ОСА, то необходимо покачать/сместить датчик, чтобы оценить возможность обхождения ОСА при непреднамеренном проникновении иглы через заднюю стенку ВЯВ.

После определения наиболее безопасного участка для введения катетера необходимо подготовить УЗ-аппарат. УЗ-аппарат должен располагаться в прямом поле зрения оператора — оператор не должен поворачивать голову, чтобы увидеть экран. Перед установкой датчика в стерильное поле наденьте на него стерильный чехол. Удерживайте датчик в недоминирующей руке, а введение иглы осуществляйте доминирующей рукой. Сориентируйте датчик в недоминирующей руке таким образом, чтобы левая сторона датчика соответствовала левой стороне экрана. В настоящее время описано два подхода для выполнения ультразвукового контроля введения иглы в реальном времени: поперечный подход (по короткой оси) и продольный подход (по длинной оси).

3. Поперечный доступ. При использовании поперечного подхода, или визуализации по короткой оси, игла интродьюсера пересекает плоскость сканирования ультразвукового луча, при этом визуализируется срез тела иглы, а не ее кончик, если не приложить дополнительные усилия, чтобы сначала найти именно кончик иглы. Сначала центрируйте на экране ВЯВ в поперечной плоскости сканирования и оцените глубину залегания сосуда (рис. 5). Отклоните датчик, направляя ультразвуковой луч в сторону оператора. Введите иглу под углом 45—60° относительно поверхности кожи под датчиком посередине экрана (рис. 6). Найдите на экране кончик иглы, слегка наклоняя датчик к игле и от нее.

Предполагается, что первое появление изображение гиперэхогенной иглы, отбрасывающей тень, соответствует кончику иглы. Необходимо найти и отследить движение кончика иглы. Вводите иглу очень медленно, по 1—2 мм, постоянно контролируя движение кончика, покачивая датчик вперед и назад. Скорректируйте направление иглы, если траектория отклонилась от целевой. По мере прохождения тканей, как описано выше, будет видно, как кончик иглы доходит до ВЯВ и начинает вдавливать стенку ВЯВ с последующим проколом и проникновением в сосуд (рис. 7). Обязательно нужно подтвердить, что кончик иглы находится внутри ВЯВ.

После попадания иглы в ВЯВ вводят проводник. После введения проводника оператор должен подтвердить правильную установку проводника в ВЯВ, а не в ОСА (рис. 8). Данные литературы говорят о том, что визуализация проводника в плечеголовной вене подтверждает его правильную установку еще до использования дилататора. Для подтверждения правильной установки проводника в вене также можно применять компрессионную УЗИ и допплерографию (цветовое допплеровское картирование потока, энергетическую или ИВД). При возникновении минимального подозрения об установке проводника в ОСА вместо ВЯВ следует быстро извлечь его для минимизации рисков для здоровья пациента, поскольку непреднамеренное введение ЦВК в ОСА связано с риском развития серьезных осложнений, включая инсульт.

После подтверждения расположения проводника в ВЯВ процедуру продолжают, соблюдая стандартную технику: на коже выполняют надразрез, используют расширитель и по проводнику вводят катетер.

4. Продольный доступ. При использовании продольного подхода, или техники манипуляции по длинной оси, плоскость падения ультразвукового луча параллельна продольной оси целевого сосуда. Введение ЦВК в ВЯВ с использованием продольного подхода является технически сложным навыком, поэтому оно должно выполняться только специалистами, имеющими опыт проведения процедур под ультразвуковым контролем в реальном времени. Сначала следует расположить ВЯВ на экране в центре поперечного сечения, затем датчик поворачивают на 90°, направляя маркер ориентации датчика к оператору. После центрирования датчика по середине ВЯВ в продольной плоскости оператор должен поддерживать датчик в той же плоскости, предотвращая его скольжение в медиальном или латеральном направлении.

Важно избегать соскальзывания датчика в медиальном направлении к просвету артерии, чтобы по ошибке не принять ОСА за ВЯВ. От ВЯВ общую сонную артерию на продольном срезе отличают пульсация и толстые стенки. Введите иглу под углом 45—60° относительно поверхности кожи в центре торца датчика (рис. 9). Угол введения иглы и расстояние между иглой и датчиком должны соответствовать глубине залегания целевого сосуда. Для поверхностных сосудов иглу вводят под малым углом, а для глубоко залегающих сосудов — под большим (рис. 10). Кончик и тело иглы должны оставаться в плоскости сканирования ультразвукового луча для непрерывной визуализации на всем протяжении введения иглы. Скорректируйте траекторию введения при продольном сканировании и направьте кончик иглы в целевой сосуд в участке его максимального диаметра. В режиме реального времени следите, как кончик иглы проходит мягкие ткани и входит в ВЯВ.

б) Сравнение поперечного и продольного подходов. Опубликовано небольшое количество данных для сравнения продольного и поперечного подходов к введению ЦБК во ВЯВ; однако большинство экспертов в области проведения процедур под ультразвуковым контролем рекомендуют сначала освоить поперечный подход. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, в котором сравнивались подходы с использованием методик по короткой, длинной и косой осям, было показано, что применение подходов с использованием пункции по короткой и косой осям характеризуется более высокой частотой успешного проведения процедуры с первой попытки и более низкой частотой развития осложнений в сравнении с использованием подхода по длинной оси.

Обычно для применения продольного подхода требуется более развитая зрительно-моторная координация, чем для применения поперечного подхода. Визуализация ВЯВ по длинной оси ограничена челюстью и ключицей, кроме того, может быть достаточно трудно стабилизировать продольное расположение датчика на изогнутой поверхности шеи. В большинстве исследований было продемонстрировано снижение частоты развития осложнений при проведении катетеризации ВЯВ под контролем ультразвука в режиме реального времени с использованием поперечного подхода. Вне зависимости от используемого подхода чрезвычайно важно, чтобы специалисты следили за продвижением кончика иглы в реальном времени и подтверждали правильное расположение проводника в просвете ВЯВ.

в) Катетеризация подключичной и подмышечной вен:

1. Общие сведения. В ранних исследованиях ученые пришли к выводу о том, что под контролем ультразвука не следует проводить катетеризацию ПКВ в связи с наличием закрывающих ее костных структур. Впоследствии широкое распространение применения доступа через ВЯВ под ультразвуковым контролем затмило возможное применение ПКВ в качестве места доступа. В недавно опубликованных исследованиях ученые вновь обратились к ультразвуковой навигации при установке подключичных центральных венозных катетеров, при этом было продемонстрировано значительное снижение частоты развития осложнений, включая непреднамеренную пункцию артерий, пневмоторакс и образование гематом, а также снижение количества попыток выполнения пункций. В большинстве исследований описывается применение ультразвукового контроля для введения ЦВК в подмышечную вену.

В различных исследованиях проводились сравнения частоты развития осложнений при выполнении центрального венозного доступа через различные вены. В одном исследовании были рассмотрены данные по установке анестезиологами 2600 туннельных ЦВК и продемонстрирована низкая частота развития осложнений как для установки в дистальный сегмент подмышечной вены, так и для катетеризации ВЯВ под ультразвуковым контролем (0,7% против 1,2%). Исследователи пришли к выводу о том, что технически выполнение доступа через подмышечную вену под ультразвуковым контролем сложнее, чем выполнение доступа через ВЯВ, поскольку подмышечная вена располагается глубже и расположена рядом с подмышечной артерией, плечевым сплетением, грудной стенкой и плеврой. Тем не менее после освоения техники выполнения доступа через подмышечную вену под ультразвуковым контролем она становится безопасной и надежной.

В метаанализе 10 рандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали 2168 пациентов, был сделан вывод о том, что использование ультразвукового контроля в реальном времени для катетеризации ПКВ снижало вероятность развития осложнений и частоту неудачных попыток проведения процедуры в сравнении с использованием техник, основанных на анатомических ориентирах.

В данной статье на сайте мы сосредоточимся на катетеризации подмышечной вены под ультразвуковым контролем. В клинической практике широко используется термин «обеспечение доступа через ПКВ под ультразвуковым контролем», хотя анатомически специалисты используют его для обозначения доступа через подмышечную вену, поскольку иглу вводят латеральнее от I ребра.

2. Анатомия. Подмышечная вена образуется в результате слияния плечевой и медиальной подкожной вен. Она проходит от латерального края большой грудной мышцы до бокового края I ребра, где сливается с латеральной подкожной веной с образованием ПКВ (рис. 11). Начните сканировать вдоль нижней границы средней трети ключицы, при этом располагая датчик в продольной плоскости, ведите датчик латерально. Выберите участок, в котором подмышечная вена располагается ближе всего к поверхности и ее можно четко отличить от подмышечной артерии. Избегайте введения через крайние дистальные точки в связи с высоким риском повреждения плечевого сплетения или длинного грудного нерва. Мы рекомендуем выбирать участок, расположенный не дальше 4 см от среднего сегмента ключицы.

3. Методика. В поперечной или косой плоскости исследуйте подмышечную вену от плечевого сустава до точки перехода вены между ключицей и I ребром. Найдите подмышечную вену, подмышечную артерию, латеральную подкожную вену, дистальный сегмент ПКВ и I ребро (рис. 12). После обнаружения всех этих структур просканируйте пространство на 1—2 см в проксимальном направлении к I ребру. Дистальный сегмент ПКВ можно отличить в зоне соединения латеральной подкожной и подмышечной вен. Затем сканируйте в боковом направлении, найдите дистальный сегмент подмышечной вены, за которым вена уходит вглубь и разветвляется на медиальную подкожную и плечевую вены.

Для введения иглы выберите наиболее проксимальный и близкий к поверхности участок подмышечной вены, в области которого можно четко визуализировать окружающие вену жизненно важные структуры, особенно подмышечную артерию и плевру. Для того чтобы правильно определить подмышечные артерию и вену, мы рекомендуем использовать цветовое допплеровское картирование потока или ИВД (рис. 13). При визуализации тромба в подключичной или подмышечной вене необходимо выбрать альтернативный участок введения иглы.

Расположив датчик в продольной или косой плоскости, выполните местную анестезию под углом 60—80° под ультразвуковым контролем в реальном времени. Направлять иглу для обезболивания необходимо к центру передней стенки подмышечной вены или дистального сегмента ПКВ. После обезболивания участка предполагаемого проведения иглы при помощи аналогичной техники введите иглу для катетеризации в ткани с использованием продольного подхода, описанного для ВЯВ выше. Выбор такого угла введения иглы обоснован расположением участка I или II ребра позади вены на предполагаемом пути следования иглы, позволит предотвратить возникновение пневмоторакса в случае непреднамеренного прокола задней стенки вены. При помощи ультразвуковой визуализации в реальном времени следите за продвижением кончика иглы до тех пор, пока он не проколет стенку вены и не окажется в центре венозного просвета (рис. 14).

После того как игла окажется в вене, уменьшите угол введения иглы менее чем 60°, чтобы облегчить введение проводника. После подтверждения расположения проводника в подмышечной или подключичной вене процедуру продолжают, соблюдая стандартную технику введения: на коже выполняют надразрез, используют расширитель и вводят катетер по проводнику.

г) Тонкости и ловушки:

• В ходе предварительного исследования пациента с целью определения оптимального участка для введения ЦБК выполните оценку наличия дистального стеноза, тромбов в вене и отклонений от нормальной анатомии, которые увеличивают риск пункции артерии. Кроме того, убедитесь в том, что диаметр венозного просвета достаточно велик для введения венозного катетера.

• Не производите пункцию иглой на участках, которые могут затруднить проведение процедуры: шрамах на шее, участках, в которых ранее вводили туннельные катетеры, трахеостому, зонах распространения целлюлита.

• Операторы, не имеющие опыта в проведении процедуры, в момент времени осуществляют движение только одной рукой. При введении или изменении направления иглы удерживайте ультразвуковой датчик в неподвижном положении. При изменении положения датчика или его передвижении для улучшения качества ультразвуковой визуализации прекратите продвижение иглы до тех пор, пока четко не увидите ее кончик.

• Измерьте глубину залегания передней стенки вены относительно поверхности кожи. Если игла была введена на необходимую глубину, но аспирации венозной крови не наблюдалось, подтвердите расположение кончика иглы. Если кончик не визуализируется, извлеките иглу на меньшую глубину и возобновите отслеживание продвижения кончика к передней стенке целевого сосуда.

• В большинство наборов для установки ЦВК входит игла длиной от 4 до 6 см, в то время как чаще глубина залегания внутренней яремной и подмышечной вены не превышает 3 см. При работе операторов, не имеющих опыта в проведении процедур, важно понимать, что аспирация венозной крови у большинства пациентов может появиться при введении иглы менее чем на половину длины. Чтобы обеспечить устойчивое положение датчика и шприца, не наносите избыточное количество стерильного геля для проведения УЗИ на рабочую зону. Капните небольшое количество геля на датчик и еще немного на стерильную салфетку, которая будет под рукой в случае необходимости.

• Визуализация кончика иглы внутри целевого сосуда важна, но определяющим этапом является подтверждение расположения проводника внутри вены. Непреднамеренное введение проводника через вену в артерию приведет к опасной установке ЦВК в прилегающую артерию.

• Сначала необходимо освоить выполнение установки ЦВК под ультразвуковым контролем в внутреннюю яремную и бедренную вены с использованием поперечного подхода, а затем учиться вводить ЦВК в подмышечную вену. Практика использования продольного подхода для установки артериальных и периферических венозных катетеров позволит оператору усовершенствовать навык и приобрести уверенность перед введением ЦВК в подмышечную вену под ультразвуковым контролем.

д) Контрольные вопросы:

Определите структуры, обозначенные на сонограмме шеи (рис. 15):

1.
2.
3.
4.
5.

A. Внутренняя яремная вена.
Б. Общая сонная артерия.
B. Трахея.
Г. Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Д. Щитовидная железа.

Ответ: 1 — В; 2 — Д; 3 — Б; 4 — А; 5 — Г.

Определите структуры, обозначенные на сонограмме подключичной области (рис. 16):

6.
7.
8.
9.
10.
11.

A. Подмышечная вена.
Б. Подмышечная артерия.
B. Ключица.
Г. Плевра.
Д. Латеральная подкожная вена.
Е. Грудная мышца.

Ответ: 6 - В; 7 - Б; 8 - Д; 9 - А; 10 - Е; 11 - Г.

12. На каком из приведенных изображений (рис. 17) показана проходимая вена, в которую можно безопасно ввести ЦВК?

Ответ: Г. На изображении Г наблюдается нормальная компрессия ВЯВ и патология поверхностного лимфатического узла. Увеличенные лимфатические узлы, особенно в области шеи, по ошибке можно принять за тромбоз вен. На изображении А показан крупный эхогенный тромб, растягивающий ВЯВ, а на изображении В показана несжимаемая ВЯВ. На изображении С показан крупный тромб, полностью окклюдирующий и растягивающий ВЯВ, а также отсутствие кровотока по данным цветового допплеровского картирования.

13. Какой из режимов визуализации НЕ распространен для подтверждения возможности катетеризации вен для установки ЦВК, в отличие от катетеризации артерий?

A. Импульсно-волновая допплерография.
Б. Цветовое допплеровское картирование потока.
B. Режим М.
Г. Визуализация проводника в двухмерном режиме.
Д. Визуализация кончика иглы в двухмерном режиме.

Ответ: В. Первоначально для подтверждения катетеризации вены чаще всего используется двухмерная визуализация кончика иглы с последующим контролем введения проводника в вену. При получении неопределенных результатов можно провести цветовое допплеровское картирование потока или ИВД. Для дифференциации вен от артерий М-режим не используется.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при периферическом венозном доступе у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2024