Ключевые моменты:
• Проведение фокусированной эхокардиографии может упростить принятие решений или сократить время до начала необходимого лечения, особенно у нестабильных пациентов, пациентов с сердечной недостаточностью или с неопределенным волемическим статусом организма.
• После прохождения целевого обучения медицинские работники могут точно оценить систолическую функцию ЛЖ, размер и функцию ПЖ, перикардиальный выпот, размер НПВ и ее дыхательную вариацию.
• Обучение фокусированному УЗИ сердца должно включать три основных компонента: теоретическую подготовку, непосредственную практику и практику интерпретации изображений.

УЗИ является более мобильным и менее дорогостоящим исследованием, чем другие методы (КТ, МРТ, перфузионная сцинтиграфия), используемые для визуализации сердца. Простота эксплуатации, значительно меньший размер и невысокая стоимость портативных аппаратов УЗИ привлекают врачей различных специальностей, что привело к широкому распространению данных аппаратов для оценки сердца и гемодинамики непосредственно у постели пациента.

Хотя для описания данной технологии используются различные термины (табл. 1), основная идея заключается в проведении у постели больного исследования сердечно-сосудистой системы с использованием ультразвука с целью получить ответ на конкретные клинические вопросы. Дополнительные особенности УЗИ сердца у постели больного перечислены в табл. 2.

а) Показания и область применения. УЗИ сердца у постели больного следует проводить в сочетании с другими видами диагностики, например физикальным обследованием и выполнением лабораторных анализов для постановки диагноза и правильного ведения пациента.

В зависимости от клинической ситуации медицинские работники регистрируют различные изображения эхокардиограммы. Надежность выявления аномалий сердца при выполнении УЗИ определяется в первую очередь возможностями УЗ-аппарата и навыками медицинского работника регистрировать и интерпретировать полученные изображения.

Стандартная полноценная эхокардиограмма включает в себя 60 стандартизированных изображений сердца, занимает 45 мин и требует от 3 до 6 мес обучения, чтобы компетентно проводить исследование и интерпретировать результаты.

Напротив, для проведения УЗИ сердца у постели больного медицинский работник должен пройти краткий курс обучения, уметь быстро выполнять исследование и интерпретировать изображения. Понимание различий между полной стандартной и фокусированной эхокардиографией является основой безопасного, компетентного и ответственного подхода к УЗИ сердца.

Проведение УЗИ у постели больного позволяет обнаружить такие детали, которые остаются незамеченными при проведении физикального обследования, например перикардиальный выпот, или детали, которые тяжело обнаружить традиционными инструментами, используемыми у постели больного, например, дисфункцию ЛЖ. Большинство исследований сконцентрировано на диагностической точности для определения конкретных аномалий в сравнении с «золотым стандартом».

Предыдущие исследования показали, что в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ) при использовании целенаправленной эхокардиографии сокращается использование других методов визуализации. В ходе дальнейших исследований необходимо выяснить, в каких условиях УЗИ у постели больного улучшает результаты лечения пациента.

1. Нестабильные пациенты. Одно из первых документированных преимуществ УЗИ сердца у постели больного было продемонстрировано на пациентах с проникающей травмой грудной клетки. При нестабильной гемодинамике можно быстро выполнить исследование непосредственно у постели пациента в помощь традиционной клинической оценке. Применение эхокардиографии у постели больного в ходе первичного обследования пациентов с нестабильной гемодинамикой становится стандартом в ОИТ.

Для стандартизации и ускорения оценки состояния пациентов с гипотензией разработаны специальные протоколы. Внедрение протокола эхокардиографии у постели больного для пациентов с недифференцированной гипотензией приводит к более точному установлению окончательного диагноза. Показано, что применение фокусированной эхокардиографии у пациентов в критическом состоянии позволяет более точно оценить степень волемии и систолическую функцию ЛЖ.

У гемодинамически нестабильных пациентов исследование сердца помогает определить тактику лечения, например восстановить гидратацию, обеспечить диурез, назначить и подобрать дозу вазоактивных лекарственных препаратов. С помощью УЗИ сердца у постели больного возможно визуализировать нарушения, указывающие на важную с точки зрения гемодинамики ТЭЛА. В ходе сердечно-легочной реанимации УЗИ сердца часто проводится при оценке остановки сердца для необходимости принятия решения о прекращении или продолжении реанимационных мероприятий. Чрезвычайно важно, что УЗИ сердца не затрудняет и не задерживает проведение сердечно-легочной реанимации и его можно проводить во время проверки пульса или целенаправленной чреспищеводной эхокардиографии после обеспечения проходимости дыхательных путей.

2. Декомпенсированная сердечная недостаточность. У пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДСН) и (или) кардиогенным шоком врачи, прошедшие практическое обучение проведению УЗИ сердца у постели больного, могут легко различить нормальную и сниженную систолическую функцию ЛЖ. Очевидно, что в отношении выявления систолической дисфункции ЛЖ (СДЛЖ) у пациентов с ОДСН УЗИ сердца является более эффективным методом, чем физикальное обследование, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография грудной клетки и биохимический анализ крови.

У пациентов с сердечной недостаточностью полезно выполнять полное эхокардиографическое исследование, а УЗИ сердца у постели больного позволяет немедленно получить информацию о систолической функции ЛЖ, что дает возможность своевременно начать терапию и избежать применения противопоказанного лечения. Раннее выполнение УЗИ сердца пациентам с ОДСН при госпитализации ведет к более точному прогнозированию ответа на прием диуретиков, чем оценка почечной функции или уровня натрийуретического пептида головного мозга [29]; доказано, что проведение УЗИ при выписке может позволить спрогнозировать повторную госпитатализацию более эффективно, чем данные лабораторных исследований.

При интеграции УЗИ сердца как рутинного метода диагностики пациентов с ОДСН возможно снизить частоту повторных госпитализаций и продолжительность пребывания в стационаре.

3. Волемический статус. Оценка волемического статуса проводится пациентам с сердечно-легочной недостаточностью стандартно. Выявление дефицита объема межклеточной жидкости у пациентов с гипотензией или избыточного объема межклеточной жидкости у пациентов с одышкой может облегчить клиническую диагностику и лечение. Очевидно, что телосложение может ограничивать возможность исследования давления в яремной вене, кроме того, оценка давления в яремной вене затруднена даже при четкой визуализации. УЗИ НПВ является более простым и точным инструментом для выявления повышенного центрального венозного давления (ЦВД), чем физикальное обследование. Размер и спадение НПВ коррелируют с ЦВД, поэтому оценка данных параметров может помочь принять решение о введении инфузии и диурезе.

При оценке волемического статуса у амбулаторных пациентов результаты клинического обследования и оценки методом УЗИ часто различаются, однако показано, что ультразвуковое исследование более точно предсказывает развитие нежелательных явлений со стороны сердца.

4. Скрининг. Поскольку эхокардиография с большей точностью выявляет сердечные патологии, чем физикальное обследование, теоретически ее можно использовать для скрининга бессимптомных пациентов с сердечными аномалиями. СДЛЖ является идеальным параметром для скрининга. Это распространенная проблема (встречающаяся у 2—4% пациентов из общей популяции), часто бессимптомная, скрытая при проведении физикального обследования, эффективно выявляемая с помощью ультразвука и имеющая варианты эффективной терапии даже на доклинической стадии. В нескольких исследованиях продемонстрирована целесообразность использования УЗИ сердца с целью определения СДЛЖ при скрининге бессимптомных пациентов.

По результатам анализа затрат показано, что, в отличие от прямого скрининга всех пациентов, проведение УЗИ сердца пациентам с отклонениями натрийуретического пептида типа В или ЭКГ было самой экономически целесообразной стратегией выявления бессимптомной дисфункции ЛЖ. Ультразвуковые находки, характеризующиеся высокой прогностической ценностью, включая гипертрофию ЛЖ и увеличение ЛП, успешно обнаружены в исследованиях при скрининге с использованием УЗИ сердца у постели больного.

Исследования продемонстрировали клиническую ценность и влияние УЗИ у постели больного в широком спектре медицинских специальностей. Анестезиологи выявляют важные кардиальные проблемы, меняющие тактику ведения пациентов, обследованных в предоперационном периоде, аналогичные подходы стали использовать для оценки при поступлении в клинику. В условиях ограниченных ресурсов УЗИ сердца продемонстрировало высокую диагностическую точность в сравнении с аускультацией для определения ревматической болезни, что очень удобно.

б) Обзор литературы. После прохождения краткого курса обучения медицинские работники могут применять УЗИ сердца для оценки наличия или отсутствия определенных отклонений с использованием протоколов быстрого исследования у постели больного. Хорошо изучена эффективность проведения УЗИ сердца у постели больного для оценки систолической функции ЛЖ. Врачи, прошедшие краткий курс обучения в области проведения фокусированного УЗИ, могут выявить СДЛЖ с чувствительностью 73—100% и специфичностью 64—96%. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что проведения визуализации в парастернальной позиции достаточно для субъективной оценки систолической функции ЛЖ, хотя верхушечные аномалии могут остаться неизученными.

Есть общее мнение в отношении визуализации сердца, что для оценки диагностических целей может использоваться ограниченное количество срезов сердца, включая субксифоидальную четырехкамерную позицию, субксифоидальную позицию НПВ, парастернальную позицию по продольной оси, парастернальную позицию в поперечной оси и апикальную четырехкамерную позицию. Проще освоить технику получения парастернальных позиций в продольной и поперечной оси, чем апикальной и субксифоидальной позиций. При регистрации срезов в парастернальных позициях обычно получается больше доступных для интерпретации изображений, чем при регистрации срезов в апикальной позиции, поскольку парастернальный доступ более надежен и парастернальные срезы в меньшей степени зависят от положения тела и телосложения пациента.

Менее опытные работники предпочитают использовать парастернальное окно для оценки систолической функции ЛЖ. Не слишком опытные медики получают подходящие для проведения оценки парастернальные срезы почти в два раза чаще, чем качественные срезы в апикальной позиции.

Некоторые заболевания сердца можно диагностировать исходя из результатов УЗИ у постели больного (табл. 3). Специалистам следует стремиться к получению квалификации для определения аномалий, которые имеют отношение к их клинической практике (например, специалистам неотложной медицинской помощи важно проводить оценку размера ПЖ); соответствуют их компетенции для регистрации и интерпретации изображений; имеют высокую ценность при использовании в сочетании с физикальными обследованиями и другими клиническими данными; могут быть быстро оценены в клинических ситуациях, зависящих от времени, идеально применение протокола продолжительностью 2—5 мин; часто используются в клинической практике, поскольку тяжело поддерживать квалификацию в оценке редких находок; и предоставляют точные данные, подтверждающие результаты обследования, выполненного медицинскими работниками, прошедшими сокращенную подготовку эхокардиографии.

Некоторые кардиологические диагнозы, соответствующие данным критериям, перечислены в табл. 3. Существует общее соглашение о необходимости назначения пациентам полной эхокардиографии для выявления патологий, выходящих за пределы УЗИ у постели больного, или при подозрении на патологию сердца. Проведение количественной оценки с использованием режима спектрального допплера обычно требует прохождения дополнительной подготовки. Некоторые пользователи будут мотивированы пройти такое обучение, однако большинству будет достаточно уже имеющихся навыков для ответа на интересующие их клинические вопросы с использованием целей, изложенных в табл. 3.

При применении врачами, не прошедшими обучение эхокардиографии, УЗИ сердца у постели больного выявляется большая точность в сравнении с физикальным обследованием в отношении определения таких аномалий сердца, как увеличение и конечно-систолический размер ЛЖ, увеличение ЛП, гипертрофия ЛЖ, перикардиальный выпот и оценка давления в правом предсердии (ПП). Показано, что после прохождения краткого обучения УЗИ у постели больного значительно улучшает навыки клинической диагностики студентов медицинских специальностей и молодых врачей по сравнению с диагностикой, основанной на результатах физикального обследования, оценке анамнеза и результатов ЭКГ.

в) Ограничения. С использованием небольших ультразвуковых аппаратов невозможно получить изображения того же качества, которые получаются при использовании полноплатформенных ультразвуковых аппаратов. Однако портативные и ручные УЗ-аппараты имеют малый размер специально для того, чтобы увеличить их портативность, снизить стоимость и повысить доступность. В результате утрачивается определенная функциональность и уменьшается размер экрана, что может ограничить в визуализации и интерпретации ряда тонкостей и деталей исследования. Некоторые аппараты ультразвуковой диагностики с целью упрощения оснащены только регулировкой глубины и усиления изображения, при этом отсутствуют функции дополнительной коррекции, которые есть в устройствах экспертного класса.

Поскольку УЗИ у постели больного предназначено в первую очередь для качественной оценки, отсутствие в аппаратах пакетов программ для выполнения расчетов и количественного анализа в целом не является существенным ограничением.

Некоторые патологии вне зависимости от уровня обучения медицинского работника может оценить только специалист ультразвуковой диагностики, например врожденный порок сердца и искусственные клапаны сердца.

г) Обучение. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что УЗИ сердца, проведенные медицинскими работниками, не являющимися экспертами в данной области, характеризуются допустимой точностью. Гетерогенность данных исследований затрудняет выводы в отношении тактики обучения. Образовательные программы различаются в зависимости от опыта обучающегося, используемых ультразвуковых аппаратов, протоколов визуализации, клинических условий, кроме того, обучение может иметь разную продолжительность.

Максимально эффективным способом получить необходимые знания и технические навыки для медицинских работников является структурированная программа обучения. Начинающие медицинские работники продемонстрировали приемлемый уровень умений в отношении проведения и интерпретации результатов УЗИ после 20—30 повторов процедуры, если область регистрации изображений и интерпретации результатов ограничивалась парастернальными позициями. Для проведения апикальной визуализации необходимо пройти более продолжительное обучение, а чтобы достичь необходимого уровня квалификации, необходимо провести более 45 исследований.

Несмотря на наличие общепринятого соглашения о том, что квалификация должна определяться результатами оценки компетентности до начала работы с пациентами, валидированных инструментов для оценки компетентности пока не существует. Большинство руководств и требований к обучению опирается на продолжительность обучения (часов или месяцев) и количество проведенных исследований они используются в качестве показателей компетентности. К сожалению, между количеством выполненных исследований/месяцев обучения и точностью интерпретации, проводимой медицинским работником, существует очень слабая корреляция.

Корреляция между количеством проведенных исследований и навыками регистрации изображений более сильная, что свидетельствует в пользу программ обучения с более обширной практической частью. Несмотря на эти ограничения, существует общепринятое соглашение о том, что необходимо зарегистрировать проведение ряда исследований под контролем и неконтролируемых до того, как будет проведена оценка компетентности.

Необходимое количество контролируемых исследований будет зависеть от количества патологий, которые медицинский работник хочет диагностировать в клинической практике, и количества позиций, требуемых для проведения достоверной оценки в контексте желаемых диагнозов. Обучение навыкам регистрации изображений происходит медленнее, чем обучение навыкам интерпретации.

Дидактическое образование должно охватывать физику ультразвука и нормальную анатомию сердца в стандартных ультразвуковых окнах. Необходимо проверить знания медицинского работника о том, как на эхограмме выглядят распространенные аномалии, которые будут встречаться в его практике. Практическая часть обучения должна начинаться в пределах разумного промежутка времени после дидактической части, поскольку значительная задержка может негативно повлиять на приобретение навыков.

Стандартные акустические окна сердца, плоскости визуализации, работу с датчиком и базовую анатомию можно изучить с использованием симуляторов и практики на живых моделях; однако проведение исследований пациентов под наблюдением ведет к получению бесценного опыта. Результаты рандомизированного исследования обучения студентов медицинских специальностей показали, что студенты демонстрировали более качественные навыки после регистрации изображений под контролем специалиста ультразвуковой диагностики в сравнении с обучением на симуляторе. Несмотря на ценность самостоятельной практики визуализации, всем обучающимся необходимо проходить практику под контролем наставника. Медицинские работники должны проходить обучение с использованием тех же устройств, которые будут использоваться ими в клинической практике, или устройств со сходными возможностями.

Таким образом, обучение на стабильных амбулаторных пациентах с использованием самых современных полноплатформенных УЗ-аппаратов не подготовит медицинского работника к исследованию больных, находящихся в критическом состоянии, с использованием портативного УЗ-аппарата.

Необходимо также изучать изображения, поскольку во время практической части обучения обучающиеся не встречаются со всеми патологиями и вариантами нормы, наблюдаемыми в клинической практике. Избранные изображения можно изучать во время дидактических сессий или в рамках модулей самостоятельного обучения. Масштабы рассматриваемых случаев необходимо адаптировать под клинические условия, область практики и вероятные диагнозы.

Как и многие другие навыки, при отсутствии практики навыки УЗИ забываются. Поддержание на должном уровне компетентности в области УЗИ у постели больного требует постоянного проведения исследований пациентов и интерпретирования полученных изображений.

д) Контрольные вопросы:

1. Было показано, что проведение УЗИ сердца у постели больного ускоряет и улучшает уход за пациентами во всех клинических сценариях, КРОМЕ:
A. Проникающей травмы грудной клетки.
Б. Острого инфаркта миокарда.
B. Недифференцированного шока.
Г. Острой декомпенсированной сердечной недостаточности.

Ответ: Б. Ценность УЗИ сердца у постели больного, связанная с ранним установлением очередности проведения процедур и принятием решений по ведению пациента, была продемонстрирована для всех перечисленных сценариев, за исключением острого инфаркта миокарда.

2. УЗИ у постели больного полезно проводить для оценки остановки сердца во всех перечисленных случаях, КРОМЕ:
A. Подтверждения диагноза массивной ТЭЛА. Б. Дифференцирования электромеханической диссоциации (ЭМД) от псевдо-ЭМД.
B. Коррекции терапии пациента после остановки сердца.
Г. Оценки на предмет наличия тампонады сердца как причины остановки сердца.

Ответ: А. УЗИ сердца полезно проводить до и после остановки сердца для контроля реанимационных мероприятий. С использованием УЗИ у постели больного можно обнаружить такие аномалии, как дилатация ПЖ, что подтверждает диагноз ТЭЛА, однако при УЗИ у постели больного невозможно диагностировать ТЭЛА ни во время остановки сердца, ни в ситуациях без остановки сердца. При проведении быстрых проверок пульса в течение 10 с дифференцирование асистолии (действительная ЭМД) и видимого сердечного сокращения без пульса (ложная ЭМД) позволяет предсказать значимость продолжения реанимационных мероприятий.

3. Какое из утверждений верно при проведении УЗИ сердца у постели больного при ОДСН?
A. Оно связано с увеличением продолжительности госпитализации.
Б. Оно связано с увеличением частоты повторной госпитализации.
B. Использование УЗИ позволяет более эффективно отличить сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса от сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса, чем проведение физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ.
Г. УЗИ должны проводить врачи, которые на практике провели более 100 исследований.

Ответ: В. Проведение УЗИ сердца при ОДСН позволяет снизить продолжительность госпитализации и вероятность повторной госпитализации. Ультразвук с большей эффективностью выявляет сниженную систолическую функцию ЛЖ в сравнении с физикальным обследованием, рентгенографией грудной клетки и ЭКГ вместе. Медицинский работник может точно оценить систолическую функцию ЛЖ в парастернальной позиции по продольной оси после проведения 20—30 исследований под контролем специалиста.

4. Что из перечисленного является подходящей целью для начинающего специалиста, прошедшего базовое обучение проведению УЗИ сердца у постели больного?
A. Аномальное движение стенки ЛЖ у пациента с болью в груди.
Б. Разрыв сосудистого шунта у пациентов с атрезией трехстворчатого клапана (ТК).
B. Исключение расслоения аорты у пациента с болью в груди.
Г. Тромбоэмболия легочной артерии при стратификации риска по результатам оценки размера ПЖ.

Ответ: Г. Для оценки целей А и Б требуется обучение проведению полной эхокардиографии. Даже опытные эксперты не могут исключить расслоения аорты на основании результатов проведения трансторакального УЗИ сердца. Определение размера ПЖ у пациентов с ТЭЛА доступно для пользователей УЗИ у постели больного.

5. Какое из перечисленных мероприятий наименее эффективно в отношении качества обучения врачей проведению УЗИ сердца у постели больного?
A. Практика на симуляторе.
Б. Самостоятельный разбор случаев.
B. Выполнение визуализации под контролем специалиста.
Г. Выполнение визуализации без контроля специалиста.

Ответ: А. Хотя некоторые симуляторы позволяют освоить основы УЗИ сердца, варианты ответа Б, В и Г также являются критическими компонентами любого обучения проведению УЗИ сердца. Лучше всего начинать с проведения УЗИ под контролем специалиста, а затем выполнять процедуры без контроля с проверкой полученных эхограмм. Поскольку необходимо изучить широкий спектр патологий и вариантов нормы, необходимо также практиковать самостоятельное проведение процедур и контроль полученных эхограмм.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Техника УЗИ сердца у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2024