Ключевые моменты:
• При проведении УЗИ сердца у постели больного получают срезы в пяти стандартных эхокардиографических позициях: парастернальная по продольной оси, парастернальная по поперечной оси, четырехкамерная апикальная, четырехкамерная субксифоидальная и субксифоидальная позиция нижней полой вены.
• Медицинский работник должен получить не менее двух срезов структур сердца, в идеале с использованием двух различных окон, чтобы подтвердить данные УЗИ перед принятием клинических решений.
• Основными навыками при проведении УЗИ у постели больного являются регистрация и интерпретация изображений, оба этих навыка необходимо освоить перед изучением интеграции метода в клиническую практику.

В руках опытных медицинских работников УЗИ сердца у постели больного может служить бесценным клиническим инструментом. Поскольку в результате проведения исследования необходимо оценить как строение, так и функции структур, для оптимальной оценки нужно получать изображения максимального доступного качества.

Чтобы уверенно интерпретировать результаты УЗИ сердца, необходимо получить срезы не менее чем в двух плоскостях визуализации. Несмотря на то что освоение метода требует значительных временных затрат, описанные в данной главе техники могут освоить специалисты в различных дисциплинах.

Начинающие пользователи УЗ-аппаратов могут найти утешение в том, что навыки и уверенность медицинского работника обычно возрастают после изучения основных положений датчика. Новички могут чувствовать себя комфортно при проведении УЗИ при надлежащей супервизии и структурированной практике.

Традиционно обучение сфокусировано на освоении срезов пяти основных позиций сердца: парастернальной в продольной оси, парастернальной в поперечной оси (на уровне середины сердца), четырехкамерной апикальной, четырехкамерной субксифоидальной и субксифоидальной позиции НПВ.

а) Анатомия: окна, позиции и плоскости визуализации. Под визуализационным окном понимают анатомическую область тела, на которую устанавливают ультразвуковой датчик для визуализации конкретных структур. В трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) имеется три стандартных визуализационных окна: парастернальное, апикальное и субксифоидальное (рис. 1).

Под плоскостью визуализации понимают анатомическую плоскость (сагиттальную, фронтальную или поперечную), соответствующую направлению ультразвукового луча. Все анатомические структуры, если они не представляют собой идеальную сферу, характеризуются наличием длинной и короткой осей. Плоскости визуализации связаны с осями сердца на УЗИ, поэтому традиционно описывают четыре плоскости: плоскость по длинной оси, плоскость по короткой оси, четырехкамерная и двухкамерная плоскости.

Плоскость по длинной оси разделяет сердце в вертикальном направлении от верхушки левого желудочка до клапана аорты (АК) в основании сердца. Плоскость по короткой оси перпендикулярна длинной оси и соответствует поперечным срезам сердца. Аналогично плоскости по длинной оси четырехкамерная плоскость проходит от верхушки сердца до его основания, включая одновременно трехстворчатый клапан (ТК) и митральный клапан (МК). Двухкамерная плоскость перпендикулярна четырехкамерной (рис. 2). Между длинной и короткой осями имеется бесконечное количество косых плоскостей, которые не имеют названия.

В результате объединения визуализационных окон и плоскостей получаются визуализационные позиции. Позиции визуализации представляют собой стандартные поперечные срезы сердца, полученные из конкретных окон. Внутри каждого визуализационного окна можно получить несколько различных срезов вдоль различных плоскостей визуализации.

Позиции визуализации называются в соответствии с названиями окна и плоскости. Например, внутри парастернального окна можно получить две основные позиции — парастернальную позицию по длинной и короткой осям.

Грудная клетка человека с ее костными ребрами и заполненными воздухом легкими является структурой, которую трудно визуализировать с использованием ультразвука. Несмотря на эти препятствия, для большинства пациентов можно получить основные трансторакальные ультразвуковые позиции сердца из парастернального, апикального и субксифоидального окон; в данной главе подробно рассматривается каждое из этих окон.

Для получения ответов на конкретные клинические вопросы иногда может потребоваться использовать другие окна, чтобы получить срезы, не являющиеся частью стандартного УЗИ у постели больного, например, может потребоваться получение супрастернальной позиции для оценки ветви аорты. У некоторой части пациентов невозможно получить качественные изображения, поэтому для выполнения качественной оценки сердца им может быть показана чреспищеводная эхокардиография.

б) Движение датчика. Важно знать традиционную номенклатуру движений датчика для обсуждения манипуляций с коллегами, а также обучения новых пользователей. Существует 4 основных типа движения датчика: скольжение, вращение, отклонение и качание (рис. 3).
1. Скольжение — это перемещение датчика по поверхности кожи; процесс физического перемещения точки контакта между датчиком и кожей.
2. Вращение означает поворот датчика вдоль его центральной оси, аналогично вращению штопора.
3. Наклонение означает изменение угла визуализации при сохранении точки контакта датчика с поверхностью кожи. Налонение позволяет визуализировать серийные поперечные изображения структуры из одного акустического окна, например, отклонение датчика от основания к верхушке сердца для получения серийных парастернальных позиций по короткой оси. Это движение «в поперечной плоскости» позволяет медицинскому работнику окинуть взглядом интересующую структуру слева направо и от ее головного до хвостового конца. Наклонение также называют разверткой веером или размахом.
4. При качании ультразвуковой луч направляют к маркеру ориентации датчика или от него, удерживая датчик в одной и той же точке на поверхности кожи. Качание аналогично наклонению датчика, но движение происходит в перпендикулярной плоскости. Это движение «внутри плоскости» позволяет центрировать изображение на экране и визуализировать область за пределами текущего поля зрения в определенном направлении.

в) Ультразвуковое исследование сердца у постели больного. На первый взгляд, количество возможных срезов сердца бесконечно, однако традиционно используется ограниченное количество позиций. С использованием традиционных визуализационных окон при проведении полной трансторакальной эхокардиограммы можно получить 16 традиционных позиций. С точки зрения УЗИ у постели больного это освоение пяти основных позиций, которые позволяют решать значительное большинство клинических вопросов.
1. Парастернальная позиция по длинной оси (PLAX — Parasternal long-axis view).
2. Парастернальная позиция по короткой оси, срез на уровне середины сердца (PSAX — Parasternal short-axis, midventricular level view).
3. Апикальная четырехкамерная позиция (А4С — Apical 4-chamber view).
4. Субксифоидальная четырехкамерная позиция (S4C — Subcostal 4-chamber view).
5. Субксифоидальная позиция НПВ.

г) Парастернальное окно:

1. Визуализационное окно. УЗИ сердца традиционно начинается с парастернального окна. Важным его преимуществом является возможность получения высококачественных изображений у большинства пациентов, вне зависимости от положения их тела. В идеале пациент должен находиться в положении лежа на спине, из которого его можно повернуть на левый бок, чтобы сердце напрямую контактировало с передней грудной стенкой. С использованием более низкого визуализационного окна можно получить достаточно высококачественные изображения у пациентов с ХОБЛ.

Парастернальное окно визуализируют, устанавливая фазированный датчик непосредственно слева от грудины в третьем или четвертом межреберном пространстве. Оптимальное окно может располагаться между вторым и пятым межреберными пространствами; специалист может проводить датчиком вверх и вниз по межреберным пространствам для выбора изображения максимального качества. В оптимальном парастернальном окне наблюдается минимальное влияние окружающих ребер и легкого. После определения оптимального окна необходимо удерживать датчик на месте без скольжения.

2. Парастернальная позиция по длинной оси. Для получения PLAX-расположения датчик необходимо расположить таким образом, чтобы его маркер ориентации был направлен в сторону правого плеча пациента (рис. 4). Ультразвуковой луч должен быть направлен параллельно линии от правого плеча до левого бедра пациента. Полученные изображения представляют собой анатомические поперечные срезы, выполненные по длинной оси сердца от верхушки до основания.

ПЖ видно спереди, в верхней части экрана. Удерживая датчик, неподвижно визуализируйте АК и МК, центрируйте ультразвуковой луч поверх ПЖ. Идеальный срез получается в том случае, когда АК и МК четко визуализируются в одной и той же плоскости, а ультразвуковая плоскость центрирована вдоль длинной оси ЛЖ. Небольшое вращение и отклонение датчика ведут к полному открытию полости желудочка, предотвращая искажение ее размера в меньшую сторону. Эта распространенная ошибка может привести к переоценке систолической функции ЛЖ и недооценке размеров его полости.

Если не удается получить изображение достаточно высокого качества, попробуйте сдвинуть датчик на одно межреберное пространство вверх или вниз и начать снова. Как вариант, можно положить пациента на левый бок. В конце концов пациентов, готовых к сотрудничеству, можно попросить контролировать цикл дыхания — в идеале задержать дыхание после выдоха.

Основные структуры, обнаруживаемые на PLAX, включают АК, МК, ЛЖ, перикард (спереди и сзади относительно сердца), выносящий тракт правого желудочка (ВТПЖ), выносящий тракт левого желудочка (ВТЛЖ) и части восходящей и нисходящей ветвей грудной аорты. Необходимо отрегулировать глубину, чтобы визуализировать нисходящий отдел грудной аорты (НГА) в дальнем поле.

В рамках УЗИ у постели больного PLAX используется в основном для оценки размера и функции ЛЖ, а также оценки размеров АК, МК и ЛП. Можно точно оценить систолическую функцию ЛЖ, несмотря на то что визуализация ограничена визуализацией переднеперегородочной и нижнебоковой стенок ЛЖ. Также на эхограмме можно обнаружить перикардиальный выпот, особенно если он имеет круглую форму. Медицинские работники не могут уверенно говорить о размере и функции ПЖ, поскольку на эхограмме видно только небольшое поперечное сечение ВТПЖ; тем не менее можно достоверно обнаружить сильную дилатацию ПЖ.

PLAX позволяет провести базовую оценку АК и МК, а также оценить динамическую обструкцию на уровне ВТЛЖ.

3. Парастернальная позиция по короткой оси. Самый эффективный способ быстро получить высококачественное изображение в PSAX — начать с получения высококачественного изображения в PLAX. Сначала датчик центрируют в районе МК в PLAX, затем поворачивают его на 90° по часовой стрелке, чтобы направить маркер ориентации датчика к левому плечу пациента (рис. 5). Необходимо быть осторожным и не изменять положение датчика на грудной клетке.

Работа сразу двумя руками позволяет сгладить переход от позиции по длинной оси к позиции по короткой оси: одной рукой необходимо вращать датчик, а другой — стабилизировать его положение на поверхности кожи.

В рамках парастернальной позиции по короткой оси можно получить изображение в пяти различных плоскостях визуализации. При проведении УЗИ у постели больного большинство специалистов предпочитают использовать уровень середины ЛЖ за его достоверное изображение глобальной систолической функции ЛЖ. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне середины сердца оптимальна, когда обе сосочковые мышцы визуализируются в поперечном сечении и кажутся симметричными, как показано на рис. 5. Важно правильно повернуть датчик, чтобы получить реальный поперечный срез полости ЛЖ, который выглядит круглым.

Изображение полости ЛЖ в форме овала говорит о смещении среза за пределы оси или укорочении, что может привести к ошибочной интерпретации систолической функции ЛЖ.

Позиция по короткой оси на уровне середины ЛЖ идеальна для оценки его глобальной систолической функции и движения сегментов стенки. На рис. 6. приведена номенклатура сегментов стенки ЛЖ. С использованием данной позиции также можно оценить форму и функцию межжелудочковой перегородки в контексте дилатации и дисфункции ПЖ. Также эффективно визуализируются охватывающие сердце перикардиальные выпоты умеренного и большого размера.

Использование других плоскостей по короткой оси, помимо плоскости на уровне сердца, может быть полезно в конкретных клинических ситуациях; эти плоскости перечислены в анатомическом порядке, от основания до верхушки сердца (рис. 7).

1. Уровень легочной артерии (ЛА): от уровня середины желудочка ультразвуковой луч отклоняют наверх, в сторону основания сердца. Плоскость считается скорректированной, когда на эхограмме по короткой оси появляются клапан ЛА, главная ЛА и восходящий отдел аорты. В редких случаях острой ТЭЛА можно видеть тромб в главной ЛА или в проксимальной левой или правой ЛА. Для оценки среднего и диастолического давления в ЛА можно использовать скорость регургитации через ее клапан.

2. Уровень аортального клапана (АК): от уровня ЛА датчик отклоняют немного вниз, к верхушке сердца. В идеале изображение включает позицию АК по короткой оси, что может потребовать небольшого вращения датчика до появления трех симметричных створок АК. На идеальном изображении должны присутствовать ПП, ТК, ВТПЖ и ЛП. Эта позиция позволяет оценить АК и ТК.

3. Уровень митрального клапана (МК): при вращении датчика от парастернальной позиции по длинной оси к позиции по короткой оси сразу возникает картина «рыбий рот», отражающая строение МК. Эта позиция позволяет оценить анатомию МК, но у пациентов с острыми заболеваниями данная позиция имеет ограниченную ценность. Можно недооценить систолическую функцию ЛЖ в сравнении с показателями, полученными при использовании среза на уровне середины желудочка, в связи с ограничением, связанным с отверстием МК.

4. Уровень середины желудочка и сосочковой мышцы. данная позиция наиболее полезна с точки зрения клинической информации у значительного большинства пациентов с острыми заболеваниями. Обе сосочковые мышцы на поперечном срезе располагаются симметрично от центра округлой полости ЛЖ. На данном уровне можно с максимальной точностью оценить движение отдельных пристеночных сегментов камеры ЛЖ, а также его общую систолическую функцию.

5. Апикальный уровень: данный срез по короткой оси получают, отклоняя датчик таким образом, чтобы направить ультразвуковой луч вниз, в сторону верхушки сердца. Верхушка ЛЖ визуализируется постепенно, начиная с уровня середины сосочковой мышцы и затем двигаясь вниз. Можно переоценить систолическую функцию ЛЖ в сравнении с оценкой, сделанной на уровне середины желудочка. В редких случаях можно увидеть тромбы в верхушке ЛЖ.

д) Апикальное окно:

1. Визуализационное окно. При традиционной последовательности проведения УЗИ сердца после парастернального окна используют апикальное окно. В целом получить изображения достаточно хорошего качества через апикальное окно сложнее, чем через парастернальное или субксифоидальное окно. В идеале пациента необходимо расположить лежа на левом боку или на спине, немного повернувшись вбок. Если пациент находится в критическом состоянии и не может быть репозиционирован, получить изображения сердца из апикального окна можно при некотором снижении качества изображений. В случае наличия у пациента ожирения или если он подключен к аппарату ИВЛ, апикальные срезы сердца, пригодные для интерпретации, получить не всегда возможно.

2. Апикальная четырехкамерная позиция. Для правильной визуализации через апикальное окно важно установить датчик над верхушкой ЛЖ, а ее расположение у пациентов различно. Обычно верхушка располагается немного ниже и латеральнее левого соска у мужчин или под нижнебоковым квадрантом левой груди у женщин. Один из подходов подразумевает скольжение датчиком вниз и вбок по грудной клетке от парастернального положения по короткой оси к верхушке. Как вариант, сначала найдите селезенку, а затем ведите датчик в сторону головы, пока не достигнете верхушки сердца. После визуализации верхушки ЛЖ ультразвуковой датчик отклоняют, направляя его к правому плечу пациента. Маркер ориентации датчика должен быть направлен к левой стороне тела пациента (рис. 8).

Необходимо покачать датчик таким образом, чтобы межжелудочковая перегородка отобразилась вертикально в центре экрана. Может понадобиться слегка повернуть датчик таким образом, чтобы на продольном в действительности поперечном срезе появились полости ЛЖ и ПЖ, а также небольшая корректировка положения датчика для оптимизации вида полости ЛЖ, особенно для предотвращения ее укорочения. Укорочение часто возникает, если датчик не располагается поверх реальной верхушки ЛЖ: в этом случае сердце выглядит коротким и округлым, а не продолговатым и овальным. Идеальная апикальная четырехкамерная позиция представлена на рис. 8; обратите внимание, что, помимо МК и ТК, должны быть четко видны ЛЖ, ПЖ, ЛП и ПП.

Апикальная четырехкамерная позиция является частью стандартного УЗИ сердца у постели больного и дает огромное количество клинической информации. Использование данной позиции позволяет оценить систолическую функцию ПЖ и его размер относительно ЛЖ. Можно выполнить оценку МК и ТК, а также обнаружить перикардиальный выпот. Обычно можно правильно оценить глобальную систолическую функцию ЛЖ, хотя визуализируются только переднебоковая и нижнеперегородочная стенки. Получение дополнительных апикальных срезов может позволить провести более полную оценку сердца, хотя они не входят в рамки стандартного УЗИ сердца у постели больного (рис. 9).

1) Апикальная четырехкамерная позиция: это основной вид через апикальное окно, как было описано ранее.
2) Апикальная двухкамерная позиция: из апикальной четырехкамерной позиции, датчик поворачивают на 90° против часовой стрелки. В идеале на срезе видны только ЛЖ, МК и ЛП. Если в поле зрения попадает любая часть ПЖ или ВТЛЖ, датчик соответственно недостаточно или избыточно повернут. Использование данной позиции позволяет оценить регионарную систолическую функцию ЛЖ, особенно в отношении передней и нижней стенок ЛЖ.
3) Апикальная трехкамерная позиция: из апикальной двухкамерной позиции датчик поворачивают еще на 30° против часовой стрелки. На идеальном срезе присутствуют ЛЖ, МК и ЛП, а также появляются ВТЛЖ и АК в положении на 5 ч. Использование данной позиции позволяет оценить регионарную систолическую функцию ЛЖ, особенно в отношении нижнебоковой и переднеперегородочной стенок ЛЖ.
4) Апикальная пятикамерная позиция: из апикальной четырехкамерной позиции ультразвуковой датчик отклоняют более полого к передней грудной стенке на 20—30°. На идеальном срезе присутствуют те же четыре камеры, что и при апикальной четырехкамерной позиции (ЛЖ, ПЖ, ЛП и ПП), но с добавлением ВТЛЖ и АК в положении на 7 ч. С использованием данной позиции можно получить дополнительную информацию о АК; кроме того, он используется для измерения ударного объема и объемной скорости кровотока сердца с использованием режима цветового допплеровского картирования.

е) Субксифоидальное окно:

1. Визуализационное окно. В контексте УЗИ у постели больного с использованием субксифоидального окна визуализации можно быстро получить ценную информацию, особенно у пациентов с острыми заболеваниями. Субксифоидальное окно характеризуется рядом преимуществ.

1) Для визуализации через субксифоидальное окно можно расположить пациента лежа на спине.
2) Поверхностные ориентиры надежны, что в большинстве случаев позволяет быстро получить изображение.
3) В экстренных ситуациях, например при остановке сердца, субксифоидальное окно, как правило, свободно, поэтому проведение визуализации через него сводит к минимуму вмешательство в реанимационные мероприятия.
4) Наличие у пациентов гиперинфляции легких в связи с наличием хронических заболеваний легких или подключения к аппарату ИВЛ ведет к смещению сердца вниз и, как следствие, улучшению качества эхограмм, полученных через субксифоидальное окно.
5) Тампонада перикарда и тяжелая дисфункция ПЖ — два состояния, которые могут потребовать проведения экстренного вмешательства, — практически всегда могут быть эффективно диагностированы из субксифоидального окна.
6) Гиповолемия и систолическая дисфункция ЛЖ — два распространенных клинических состояния — тоже можно диагностировать с использованием субксифоидального окна визуализации.

Датчик располагают непосредственно под мечевидным отростком на срединной линии, при этом маркер ориентации датчика направлен к левой стороне тела пациента. Датчик необходимо прижать плотно, чтобы надавить на зону, расположенную под мечевидным отростком. У некоторых пациентов придется надавливать сильно, поэтому необходимо предупредить пациентов о возможном дискомфорте. Ультразвуковой датчик должен быть обращен полого, в сторону сердца и левого плеча пациента. Если визуализация сердца через это окно затруднена, пациента можно попросить согнуть колени для расслабления мышц брюшной стенки или задержать дыхание после вдоха на короткое время, чтобы сердце ненадолго сдвинулось вниз.

Если визуализации мешает наличие газов в кишечнике или желудке, оператор может сдвинуть датчик к правой стороне тела пациента, упереться в правый реберный край в области, где он пересекается с мечевидным отростком, и использовать больше печени в качестве акустического окна.

2. Субксифоидальная четырехкамерная позиция. Как только сердце появляется в субксифоидальном окне, небольшая манипуляция датчиком может помочь получить оптимальную четырехкамерную позицию. В идеале одновременно вдоль длинной оси сердца должны быть видны ПЖ, ЛЖ, ПП, ЛП и перикард (рис. 10).

Использование субксифоидальной четырехкамерной позиции позволяет выполнить оценку систолической функции ПЖ, а также визуализацию свободной стенки ПЖ, что затруднено при использовании других позиций. Можно сравнить размеры камер ПЖ и ЛЖ; однако при использовании данной позиции можно недооценить размер ПЖ, поскольку плоскость визуализации проходит скорее через нижнюю часть, чем через середину ПЖ. Субксифоидальное окно характеризуется высокой чувствительностью к определению перикардиальных выпотов и диастолического спадения ПЖ при тампонаде сердца.

Многим пациентам можно выполнить визуализацию ЛЖ приемлемого качества аналогично апикальному четырехкамерному виду. Использование субксифоидальной четырехкамерной позиции позволяет быстро оценить глобальную систолическую функцию ЛЖ, и его обычно достаточно для ведения пациента в экстренных ситуациях.

3. Субксифоидальная позиция нижней полой вены. Через субксифоидальное окно можно получить продольный срез НПВ. Субксифоидальную позицию НПВ получают, начиная с субксифоидальной четырехкамерной позиции, затем поворачивают датчик на 90° против часовой стрелки, направляя маркер ориентации датчика к голове пациента, затем датчик качают, направляя его назад, и отклоняют, выравнивая ультразвуковой луч с НПВ (рис. 11). Требуется небольшая манипуляция датчиком, чтобы центрировать ультразвуковой луч по ходу НПВ и визуализировать на экране истинный продольный срез НПВ и участка соединения ПП—НПВ.

Максимальный диаметр НПВ и дыхательную вариацию измеряют непосредственно дистальнее участка соединения печеночной вены и НПВ или отступив 2 см от участка соединения ПП—НПВ.

На идеальной субксифоидальной позиции НПВ по длинной оси видно впадение печеночной вены в НПВ, а также саму НПВ, входящую в ПП. Визуализация участка соединения ПП—НПВ позволяет избежать распространенной ошибки и не принять брюшную аорту за НПВ. Хотя обычно аорта более кальцифицирована, пульсирует, окружена забрюшинной жировой клетчаткой и располагается левее НПВ, новички часто принимают ее за НПВ в ходе проведения быстрого УЗИ у постели больного.

ж) Дополнительные срезы сердца:

1. Парастернальное сканирование приносящего тракта правого желудочка. Из PLAX-позиции получают сканирование приносящего тракта ПЖ, отклоняя ультразвуковой датчик таким образом, чтобы направить его к правому бедру пациента. На идеальном срезе приносящего тракта ПЖ видны сам ПЖ, ПП, ТК, при этом ЛЖ совсем отсутствует (рис. 12). Этот срез позволяет визуализировать заднюю створку ТК и оценить трикуспидальную недостаточность (TH).

Если на эхограмме видна часть ЛЖ, то перегородочную створку можно по ошибке принять за заднюю створку. У пациентов с TH можно применить спектральное допплеровское исследование, чтобы измерить градиент давления в клапане и оценить систолическое давление легочной артерии.

2. Субксифоидальное сканирование по короткой оси. По внешнему виду и клинической значимости субксифоидальное сканирование по короткой оси похоже на сканирование по парастернальной позиции по короткой оси. Получение среза по короткой оси через парастернальное или субксифоидальное окно рекомендовано для проведения комплексной оценки гемодинамики. Субксифоидальное сканирование по короткой оси особенно полезно использовать у пациентов с обструктивной болезнью легких или подключенных к ИВЛ, поскольку в этих ситуациях качество сканирования в парастернальной позиции снижается.

Из субксифоидальной четырехкамерной позиции датчик поворачивают на 90° против часовой стрелки, чтобы маркер ориентации датчика был направлен к голове пациента. После поворота датчика первой визуализируемой структурой будет основание сердца, похожее по своему виду на срез уровня легочной артерии или уровня ПЖ через парастернальное окно. Чтобы получить срез середины желудочка на уровне папиллярных мышц, отклоните ультразвуковой датчик, чтобы направить его к верхушке сердца (рис. 13).

Аналогично парастернальной позиции по короткой оси субксифоидальное сканирование по короткой оси может использоваться для оценки глобальной систолической функции ЛЖ и сегментарного движения стенок этого желудочка. Также можно наблюдать за динамикой межжелудочковой перегородки и перикардиальными выпотами.

3. Супрастернальное окно. Хотя супрастернальное сканирование используется нечасто, супрастернальное окно позволяет визуализировать дугу аорты, что может быть полезно для быстрого выявления у постели больного острых патологий аорты. Пациент лежит на спине, вытянув шею. Датчик располагают в области надгрудинной вырезки, маркер ориентации датчика направлен к левому плечу пациента. Датчик наклоняют вниз, направляя его на средостение.

Датчик необходимо повернуть на 10—20° против часовой стрелки, чтобы выровнять ультразвуковой луч в продольной плоскости сканирования аорты. Супрастернальная позиция по длинной оси позволяет визуализировать дугу аорты, а также части ее восходящего и нисходящего отделов. На поперечном срезе под дугой аорты видна правая ЛА (рис. 14). Для подтверждения структур, представленных на срезе по длинной оси, можно получить супрастернальный срез по короткой оси, повернув датчик на 90° по часовой стрелке, чтобы визуализировать поперечный срез дуги аорты.

з) Тонкости и ловушки. Почти безграничное количество степеней свободы, связанное с УЗИ сердца, может ошеломить медицинского работника, однако на абсолютное большинство клинических вопросов можно ответить, используя пять основных позиций: парастернальную по длинной и короткой осям, апикальную четырехкамерную, субксифоидальную четырехкамерную и субксифоидальное сканирование НПВ.

После освоения регистрации изображений в рамках проведения УЗИ сердца медицинские работники могут начать интегрировать ультразвуковые данные с клинической картиной, чтобы определить оптимальный способ ведения пациента. Интерпретация и интеграция распространенных и важных находок более подробно рассматриваются в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

• Неопытные медицинские работники должны сконцентрироваться на освоении пяти основных позиций сердца. Дополнительные позиции можно изучить по мере накопления опыта и возникновения распространенных клинических вопросов в конкретной популяции пациентов.

• Начните отрабатывать основные навыки регистрации изображений при проведении УЗИ сердца у пациентов в стабильном состоянии, без ожирения, готовых к сотрудничеству, — в этом случае легко можно получить высококачественные эхограммы.

• При проведении УЗИ сердца очень важно правильное положение тела пациента. Регистрацию интерпретируемых изображений через парастернальное и апикальное окна лучше всего проводить, расположив пациента лежа на левом боку, для получения изображений через субксифоидальное окно пациента располагают лежа на спине.

• После получения первого среза сердца датчиком для оптимизации изображения манипулируют мягко. Размашистое движение датчиком часто приводит к потере всей позиции и является распространенной ошибкой начинающих специалистов.

• Опытные специалисты в области УЗИ сердца могут служить для начинающих медицинских работников ценным источником знаний, позволяющих им усовершенствовать навыки регистрации изображений. Медицинским работникам, стремящимся освоить пять основных позиций сердца на УЗИ, следует рассмотреть возможность прохождения практики под контролем опытного специалиста в области УЗИ сердца.

• Интеграция УЗИ сердца у постели больного в клиническую практику реальных пациентов является самой сложной стадией, внедрение должно быть постепенным и под контролем опытного специалиста. Обеспечение качества чрезвычайно важно для защиты безопасности пациента.

и) Контрольные вопросы:

1. Какая из перечисленных ниже позиций НЕ считается одной из пяти основных позиций, использующихся для проведения УЗИ сердца у постели больного?
A. Субксифоидальная НПВ.
Б. Субксифоидальная четырехкамерная.
B. Апикальная двухкамерная.
Г. Парастернальная по короткой оси.
Д. Парастернальная по длинной оси.

Ответ: В. На апикальной двухкамерной позиции визуализируются ЛЖ, ЛП и МК, однако она не считается одной из основных позиций, использующихся для проведения УЗИ сердца у постели больного. Используются следующие пять основных позиций: парастернальная по длинной оси, парастернальная по короткой оси, апикальная четырехкамерная, субксифоидальная четырехкамерная и субксифоидальное сканирование НПВ.

2. Сопоставьте каждую из перечисленных ниже структур с ее изображением в парастернальной позиции по длинной оси (рис. 15).
Нисходящий отдел грудной аорты _____
Правый желудочек _____
Передняя створка митрального клапана _____
Левое предсердие _____
Сухожильные хорды _____
Клапан аорты _____

Ответ:
Нисходящий отдел грудной аорты F
Правый желудочек E
Передняя створка митрального клапана B
Левое предсердие D
Сухожильные хорды A
Аортальный клапан C

3. Парастернальная позиция по длинной оси является идеальной плоскостью сканирования для оценки:
A. Функции ПЖ.
Б. Митрального клапана с использованием цветового допплеровского картирования потока.
B. Клапана аорты с использованием цветового допплеровского картирования потока.
Г. Сближения митрального клапана и перегородки.
Д. Движения передней стенки ЛЖ.

Ответ: Г. В парастернальной позиции по длинной оси хорошо визуализируется передняя створка МК, поскольку во время диастолы она сближается с перегородкой. Хотя оценку МК и АК часто проводят с использованием цветового допплеровского картирования потока в парастернальной позиции по длинной оси, направление кровотока перпендикулярно плоскости инсонации, поэтому степень тяжести регургитации можно недооценить. На парастернальной позиции по длинной оси не видны передняя стенка ЛЖ, а также большая часть ПЖ.

4. Использование парастернальной позиции по короткой оси на уровне середины желудочка позволяет оценить все перечисленное, за исключением:
A. Аортального клапана.
Б. Формы межжелудочковой перегородки.
B. Функции ЛЖ.
Г. Перикардиального выпота.

Ответ: А. АК на парастернальной позиции по короткой оси на уровне середины желудочка не виден. АК можно визуализировать, отклонив датчик к голове пациента, чтобы получить парастернальную позицию по короткой оси на уровне основания сердца.

5. Почему для оценки систолической функции левого желудочка (СФЛЖ) используют уровень середины желудочка на парастернальной позиции по короткой оси?
A. Нижняя и боковая стенки плохо визуализируются на уровне МК.
Б. Нижняя и боковая стенки плохо визуализируются на уровне верхушки сердца.
B. На уровне митрального клапана можно недооценить СФЛЖ.
Г. На уровне верхушки сердца можно недооценить СФЛЖ.
Д. Ни одно из вышеперечисленного.

Ответ: В. Все четыре стенки ЛЖ (передняя, боковая, перегородочная и нижняя) хорошо визуализируются на уровне МК, середины желудочка и верхушки сердца в парастернальной позиции по короткой оси. СФЛЖ можно точнее всего оценить на уровне середины желудочка, поскольку на уровне верхушки сердца можно переоценить СФЛЖ из-за гипердинамической природы верхушки, а на уровне МК можно недооценить данный показатель из-за ограничений, накладываемых кольцом МК.

6. Какая основная манипуляция датчиком позволяет получить срезы в парастернальной позиции по короткой оси на различных уровнях?
A. Скольжение.
Б. Вращение.
B. Отклонение.
Г. Качание.

Ответ: В. От парастернальной позиции по короткой оси на уровне середины желудочка датчик можно слегка отклонить к головному или каудальному отделу тела для визуализации различных уровней парастернальной позиции по короткой оси. Следует наклонять датчик осторожно, чтобы не сдвинуть его в другое положение на поверхности грудной клетки. В некоторых ситуациях может потребоваться покачивание датчика, чтобы центрировать изображение на экране, но вращение требуется редко.

7. Сопоставьте каждую из перечисленных ниже структур с ее положением в данной апикальной четырехкамерной позиции (рис. 16).
Левое предсердие ______
Правое предсердие ______
Левый желудочек ______
Правый желудочек ______
Митральный клапан ______
Трехстворчатый клапан ______

Ответ:
Левое предсердие F
Правое предсердие C
Левый желудочек D
Правый желудочек А
Митральный клапан E
Трехстворчатый клапан B

8. Какие из перечисленных стенок ЛЖ обычно видны в апикальной четырехкамерной позиции?
A. Боковая и перегородочная стенки.
Б. Переднебоковая и нижнеперегородочная стенки.
B. Передняя и нижняя стенки.
Г. Переднеперегородочная и нижнебоковая стенки.

Ответ: Б. Переднебоковая и нижнеперегородочная стенки видны в апикальной четырехкамерной позиции. Передняя и нижняя стенки видны в апикальной двухкамерной позиции, а переднеперегородочная и нижнебоковая стенки видны в апикальной трехкамерной позиции (см. рис. 16).

9. Какое из утверждений, касающихся субксифоидальной четырехкамерной (С4К) позиции, верно?
A. Предпочтительно расположить пациента лежа на левом боку.
Б. При гиперинфляции легких улучшается качество позиции С4К.
B. Хорошо виден АК.
Г. Низкая чувствительность в отношении выявления перикардиальных выпотов.

Ответ: Б. Смещение сердца вниз у пациентов с гиперинфляцией легких из-за хронических заболеваний легких или механической вентиляции идеально для выполнения визуализации через субксифоидальное окно. Для получения С4К-ПОЗИЦИИ стандартным положением является положение лежа на спине. Хотя АК может быть виден при визуализации вне осей, в стандартной позиции С4К видны только митральный и трехстворчатый клапаны. Позиция С4К характеризуется высокой чувствительностью в отношении выявления перикардиальных выпотов.

10. Где следует измерять спадаемость НПВ (рис. 17)?

Ответ: C. Максимальный диаметр НПВ и респираторную вариацию измеряют, отступив 2 см от участка соединения НПВ-ПП или немного дистальнее участка соединения печеночной вены и НПВ.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ функции левого желудочка у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2024