Манипуляции под УЗ-контролем на легких и плевральной полости

Ключевые моменты:
• Использование УЗИ для разметки места пункции перед проведением процедуры значительно увеличивает ее безопасность и частоту успеха, если после разметки места пункции и проведения процедуры пациент сохраняет одно и то же положение тела.
• Минимальная толщина слоя плеврального выпота, измеренная с использованием ультразвука, для проведения диагностического торакоцентеза составляет 1,5 см.
• Получение гистологического материала при биопсии периферических объемных образований в легком, выполненной под контролем УЗИ, может быть больше количества биопсийного материала, полученного с использованием контроля КТ, поскольку УЗИ позволяет эффективно дифференцировать плотные ткани и жидкость.

В этой статье на сайте рассматриваются основные принципы использования ультразвуковой навигации процедур в легких и плевральной полости. Техника проведения манипуляций, показания, противопоказания и ведение пациентов после процедур описаны в отдельных статьях на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

Использование ультразвуковой навигации процедур в легких и плевральной полости характеризуется рядом преимуществ в сравнении с КТ и рентгеноскопией, включая отсутствие радиационного облучения, низкую стоимость, простоту проведения и отсутствие необходимости использования специальных комплектов для проведения процедуры.

Применение ультразвука для контроля проведения процедур в плевральной полости характеризуется рядом преимуществ по сравнению с использованием традиционных методов, включая следующие.

1. Оценка наличия осложнений, например пневмоторакса или гемоторакса, образовавшихся в результате проведения торакоцентеза либо биопсии плевры, сразу после завершения процедуры.

2. Обеспечение контроля удаления плеврального выпота или пневмоторакса после дренирования грудной клетки, что ускоряет принятие решения об извлечении дренажа.

3. Описание плевральной жидкости позволяет выбрать наиболее подходящий метод дренирования: торакоцентез для простого анэхогенного плеврального выпота; использование катетера малого диаметра для сложного септированного плеврального выпота; использование дренажа большого диаметра для гемоторакса или использование туннельного плеврального катетера для серийного дренирования при наличии метастазов в плевре.

При проведении дренирования плевральной полости используют две техники: разметку места пункции и визуализацию иглы в режиме реального времени. Для большинства пациентов достаточно разметить место пункции, однако при проведении биопсии плевры или легкого либо при скоплении небольшого количества плевральной жидкости мы рекомендуем проводить ультразвуковой контроль в реальном времени с помощью методики свободной руки или с использованием направителя иглы (рис. 1).

Рисунок 1. Направитель иглы. В клинической практике используется несколько видов одноразовых направителей иглы, которые фиксируются на датчике, при этом игла стабилизируется с латеральной стороны; устройство позволяет проводить визуализацию иглы в реальном времени по мере ее введения в ткань

а) Методика:

1. Оборудование. Портативный УЗ-аппарат должен быть оснащен высокочастотным линейным и низкочастотным фазированным или конвексным датчиками. Высокочастотный линейный датчик используется для:
• биопсии периферических легочных узлов или объемных образований в плевре;
• оценки характеристик плевральной линии;
• оценки сосудистых структур в режиме цветового допплеровского картирования потока в зоне введения иглы.

Фазированный датчик подходит для большинства процедур дренирования плевры. Для получения эхограмм в продольной плоскости в начале сканирования легких и плевры маркер ориентации датчика направляют в сторону головы пациента, затем для последующей оценки маркер нужно повернуть на 90° против часовой стрелки для получения эхограмм в поперечной плоскости.

Индикатор экрана располагается в верхнем левом углу для обеспечения пространственной ориентации между целевым поражением и окружающими структурами. УЗ-аппарат располагается рядом с оператором, при этом экран находится в прямой видимости.

2. Положение пациента. При разметке места для проведения процедуры под ультразвуковым контролем важно не менять положение тела пациента после выбора места для введения иглы. В случае изменения положения пациента после разметки места пункции необходимо повторить выбор и разметку места пункции.

- ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ. При наличии плеврального выпота, не разделенного на камеры, он будет скапливаться в реберно-диафрагмальных синусах; поэтому стабильным пациентам советуют сесть на край постели, опереться ступнями на пол, а корпусом на приподнятый переносной прикроватный столик и подложить под руки подушки для удобства.

Если пациент с плевральным выпотом находится в критическом состоянии и не может сидеть, его можно расположить почти вертикально (головной конец кровати приподнят на 60-90°) или лежа на боку с ипсилатеральной рукой под головой либо грудью. Особое внимание следует уделить наличию эндотрахеальной трубки и других линий терапии и мониторинга.

- ПНЕВМОТОРАКС. Пациента располагают полулежа на боку (головной конец кровати приподнят на 45°), в результате чего воздух распределяется в передней апикальной зоне.

- БИОПСИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ. Положение пациента при проведении данных процедур будет зависеть от расположения поражения. При наличии поражений в задних зонах предпочтительно располагать пациента лежа на животе, поскольку при таком положении ослабляются дыхательные движения грудной клетки.

2. Выбор места пункции:

- ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ. Следует внимательно изучить анатомические ориентиры, динамические изменения и внутренние элементы плеврального выпота. Операторы должны точно идентифицировать диафрагму, чтобы избежать введения иглы или дренажа в поддиафрагмальные органы. Уровень диафрагмы значительно варьирует у различных пациентов. У пациентов на ИВЛ с низким дыхательным объемом диафрагма часто приподнята в грудной полости.

У пациентов с приподнятой диафрагмой или сопутствующим асцитом сначала находят печеночно-почечный или селезеночно-почечный синус в продольной плоскости, а затем скользят датчиком в сторону головы, чтобы найти диафрагму.

- ПНЕВМОТОРАКС. После процедуры наличие ультразвукового признака скольжения легкого, В-линий, легочного пульса или любого рисунка без А-линий исключает пневмоторакс. Наличие А-линий при отсутствии скольжения легкого указывает на наличие пневмоторакса, особенно если перед проведением процедуры это скольжение было. Поэтому операторам следует изучать наличие данных признаков до и после проведения процедур на легких и плевральной полости.

Только присутствие точки легкого сразу указывает на наличие пневмоторакса, который обычно располагается на переднебоковой грудной стенке пациента, лежащего на спине. У пациента, лежащего на спине, оператор должен сначала изучить скольжение легкого с использованием высокочастотного линейного датчика. Датчик располагают на срединной ключичной линии в нижней части грудной клетки и двигают его в сторону головы для определения самой верхней области, где исчезает скольжение легкого.

- БИОПСИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ. Трансторакальная биопсия обеспечивает доступ только к поражениям легочной паренхимы, прилегающим к плевральной линии. Следует оценить отсутствие скольжения легкого в области возможного введения иглы, указывающее на наличие очагового плевродеза, с целью снижения риска возникновения послепроцедурного пневмоторакса. Для проведения биопсии плевры рекомендуется использовать линейный датчик.

3. Траектория иглы. Безопасная траектория иглы при проведении биопсии легкого подразумевает обеспечение сохранности поддиафрагмальных органов, сердца, сосудов и висцеральной поверхности легкого. Положительное определение диафрагмы имеет важнейшее значение для предотвращения травмирования печени или селезенки. Неопытные операторы по ошибке могут принять гиперэхогенную изогнутую капсулу почки за диафрагму, что иногда называют «ложной диафрагмой».

Это может быть только при наличии асцита, отделяющего капсулу почки от печени или селезенки, в этом случае они выглядят как ткани консолидированного легкого в предполагаемом плевральном выпоте. Чтобы отличить почечную капсулу от диафрагмы, следует обратить внимание на то, что нижняя часть диафрагмы простирается вбок в сторону грудной стенки, а нижняя сторона почки изогнута медиально (рис. 2).

Рисунок 2. Ложная диафрагма. За диафрагму можно по ошибке принять изогнутую капсулу почки («ложная диафрагма»). В этом случае селезенку можно по ошибке принять за консолидированное легкое, как видно на этом изображении. Основное различие между диафрагмой и почечной капсулой заключается в том, что нижняя часть почечной капсулы изогнута в направлении от грудной стенки, а диафрагма изогнута к грудной стенке

- МЕЖРЕБЕРНЫЕ СОСУДЫ. Необходимо изучить предполагаемую траекторию движения иглы с использованием высокочастотного линейного датчика в режиме цветового допплеровского картирования, чтобы исключить повреждение извитых и коллатеральных межреберных сосудов (рис. 3). Межреберные сосуды видны в межреберном промежутке обычно первые 6 см латеральнее позвоночника, а также у пожилых пациентов (рис. 4). Отклоните датчик, расположенный на грудной стенке, на 45—60°, чтобы направить ультразвуковой луч максимально параллельно направлению кровотока в межреберных сосудах.

Рисунок 3. Анатомия грудной стенки Рисунок 4. Межреберная артерия. А — визуализация межреберной артерии в области нижней границы ребер в режиме цветового допплеровского картирования. В — визуализация коллатеральной межреберной артерии на верхней границе ребер в режиме цветового допплеровского картирования

Отрегулируйте допплеровское усиление, чтобы избежать ложноотрицательного результата. Перед введением иглы в переднюю зону грудной стенки или паравертебральную область проверьте все результаты проведенной ранее визуализации (КТ или МРТ), уделяя особое внимание расположению структур сердца и крупных сосудов.

- ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ ИГЛЫ. Измерение расстояния между поверхностью кожи и париетальной плеврой позволяет оператору оценить глубину введения иглы до ее проникновения в плевральную полость. Для безопасного проведения торакоцентеза рекомендуется, чтобы минимальная толщина слоя плеврального выпота составляла не менее 1,5 см (рис. 5). При проведении биопсии поражений легкого или плевры необходимо также измерять диаметр

Рисунок 5. Глубина положения плеврального выпота. Измерение расстояния между париетальной и висцеральной плеврами. Для проведения торакоцентеза рекомендуется, чтобы толщина слоя плеврального выпота была не менее 1,5 см

- УГОЛ ВВЕДЕНИЯ ИГЛЫ. Угол введения иглы должен повторять угол наклона датчика, использованного для определения наилучшей траектории движения иглы для осуществления плеврального доступа. При разметке участка для введения иглы оператор должен приложить усилия, чтобы запомнить угол наклона датчика. Невозможность введения иглы вдоль желаемой траектории является распространенной причиной ошибки, в результате которой визуализируемая жидкость не будет достигнута на предполагаемой глубине, что может вести к серьезным осложнениям, например к повреждению сосудов или перфорации органов.

- ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВОДНИКА ИЛИ ДРЕНАЖА. Ультразвук можно использовать для подтверждения положения проводника или дренажа в плевральной полости в случае, если расположение определено неточно (рис. 6). Нужно иметь в виду, что при наличии пневмоторакса дренаж, находящийся позади пневмоторакса, из-за наличия воздуха в плевре визуализировать невозможно. При проведении биопсии полезно проводить оценку участка для биопсии после окончания процедуры, чтобы исключить послепроцедурные кровотечения и пневмоторакс (см. ниже).

Рисунок 6. Подтверждение расположения проводника (А) и дренажа (В) в плевральной полости

б) Торакоцентез. Торакоцентез рекомендовано проводить под ультразвуковым контролем, поскольку в этом случае частота успешного проведения процедуры выше, а риск развития осложнений ниже. Высокая вероятность успешного проведения процедуры и ее безопасность связаны с тем, что в этом случае оператор не предпринимает непреднамеренных попыток дренировать выпот при отсутствии или минимальном количестве жидкости, а также с правильным определением органов и сосудистых структур грудной клетки.

Среди самых распространенных осложнений торакоцентеза — пневмоторакс, боль, дыхательная недостаточность, кашель, кровотечения и вазовагальная реакция. Прочими описанными осложнениями являются нарастание отека легких, непреднамеренное повреждение печени или селезенки, гемоторакс, инфекция, подкожная эмфизема, воздушная эмболия и гематома грудной стенки или подкожная гематома. Важнее всего то, что использование ультразвукового контроля значительно снижает частоту возникновения травматического пневмоторакса (ОШ варьирует в диапазоне от 0,3 до 0,8) по сравнению с проведением торакоцентеза по анатомическим ориентирам.

Применение ультразвукового контроля для проведения торакоцентеза практически до нуля снижает вероятность травмы легкого иглой, являющейся непосредственной причиной развития постпроцедурного пневмоторакса у самостоятельно дышащих пациентов и пациентов на ИВЛ. В данном случае пневмоторакс может быть связан с нерасширяющимся легким, такой пневмоторакс называют пневмотораксом ex vacuo. Определить спадание легкого можно с использованием плевральной манометрии во время торакоцентеза.

Выбор подходящего места введения иглы требует определения слоя плевральной жидкости непосредственно рядом с париетальной плеврой на достаточном расстоянии от диафрагмы и легкого на протяжении всего дыхательного цикла. Необходимо точно определить расположение диафрагмы, печени и селезенки. Для безопасного проведения торакоцентеза толщина слоя плеврального выпота должна быть не менее 1,5 см. Расстояние от верхней границы ребер до париетальной плевры составляет около 5 мм, вне зависимости от толщины грудной стенки. При подозрении на окклюзию просвета иглы сгустком крови или твердым сгустком омертвевших тканей во время дренирования можно промыть иглу небольшим количеством стерильного физиологического раствора.

Визуализация продвижения иглы в режиме реального времени во время торакоцентеза обычно не выполняется, поскольку она добавляет сложности и может помешать поддержанию правильного угла введения иглы. Однако опытные специалисты могут использовать визуализацию в реальном времени для получения диагностического образца в ситуациях, когда объем плевральной жидкости мал, локализован или труднодоступен.

После аспирации плевральной жидкости, если показано дренирование большого объема, иглу извлекают после введения проводника с последующей установкой плеврального дренажа с использованием техники Сельдингера. Если необходимо выполнить только диагностический торакоцентез, можно отобрать достаточное количество плевральной жидкости с использованием шприца объемом 30-60 мл и иглы от 18 до 20 калибра без введения катетера. Во время проведения лечебного дренирования оператор может использовать ультразвук для оценки объема остаточной плевральной жидкости перед извлечением дренажа.

Перед и после проведения процедуры необходимо определить наличие скольжения легкого, чтобы исключить вероятность развития постпункционного пневмоторакса.

в) Установка дренажа в плевральную полость. Показаниями для установки дренажа в плевральную полость под ультразвуковым контролем являются инфицирование плевральной полости, гемоторакс, злокачественный плевральный выпот, химический плевродез и пневмоторакс. Установка дренажа малого диаметра (14 Fr) с использованием модифицированной техники Сельдингера эффективна для всех вышеперечисленных клинических сценариев, кроме гемоторакса, для которого показана установка дренажа с большим диаметром (32 Fr).

Для многократного дренирования злокачественных плевральных выпотов можно использовать туннельный плевральный дренажный катетер (15,5 Fr). Для разметки участков при установке плеврального дренажа используется подход, который был описан ранее (см. раздел «Методика» выше).

Установке дренажей при пневмотораксе следует уделить особое внимание. Вводить дренаж для устранения пневмоторакса под контролем ультразвука можно в случае четкой визуализации точки легкого. В случае ее выявления безопасной и эффективной техникой является введение в зону, где отсутствует скольжение легкого, небольшой трубки для торакостомии с использованием техники Сельдингера. Важно понимать, что расстояние между париетальной и висцеральной плеврами невозможно визуализировать из-за наличия воздуха в межплевральном пространстве.

Поэтому сразу после аспирации воздуха необходимо остановить введение иглы, обычно на 5 мм глубже ребра. Для уточнения места дренирования с помощью ультразвукового признака отсутствия в этой зоне скольжения легкого используют высокочастотный линейный датчик; этот же датчик можно использовать для мониторинга разрешения пневмоторакса после дренирования плевральной полости. Появление на грудной стенке подкожной эмфиземы исключает применение ультразвука.

В отличие от введения плеврального дренажа для устранения плеврального выпота, проводник невозможно визуализировать с использованием ультразвука из-за присутствия воздуха в межплевральном пространстве. При подозрении на наличие крупной буллы или при наличии небольшого пневмоторакса рекомендуется проводить процедуру с осторожностью, чтобы избежать серьезного повреждения висцеральной плевры. Чрезвычайно важно изучить сделанные ранее компьютерные томограммы грудной клетки.

г) Медицинская торакоскопия (плевроскопия). Использование ультразвука позволяет найти место для безопасного введения троакара для проведения торакоскопии. При лечении пациентов с плевральным выпотом для поиска оптимального места для введения троакара используют низкочастотный датчик и располагают пациента в положении лежа на боку. Применение описанных ранее принципов (см. раздел «Методика» выше) повышает шансы на эффективную визуализацию плевральной полости и минимизирует риск повреждения внутренних органов.

При отсутствии плевральной жидкости или очагового плевродеза можно применять высокочастотный линейный датчик для поиска плеврального пространства, в котором наблюдается скольжение легкого и в которое можно безопасно ввести троакар.

д) Процедуры трансторакальной биопсии. Биопсия с ультразвуковым контролем проведения иглы подходит для периферических поражений легких, прилегающих к плевре, объемных образований в передней части средостения и поражений плевры. При проведении трансторакальной биопсии рекомендовано выполнять визуализацию иглы в реальном времени.

Что касается типа пункционной биопсии, то коаксиальная игла характеризуется преимуществом выполнения точечной пункции висцеральной плевры, что позволяет многократно вводить иглу при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и биопсии с использованием режущей иглы (игла для трепан-биопсии Tru-Cut™) в соответствии с показаниями. Для стабилизации иглы при ее визуализации в реальном времени можно использовать направитель иглы (см. рис. 1); однако недостатком направителей иглы является то, что они ограничивают возможность изменения угла введения иглы.

Васкуляризацию целевого объекта можно оценить в режиме цветового допплеровского картирования с использованием высокочастотного датчика. Если внутри поражения наблюдается васкуляризация, для получения образца рекомендуется применить капиллярный метод, позволяющий обойти сосуды, чтобы избежать загрязнения кровью образца. При получении образца при помощи аспирации следует сбросить отрицательное давление перед извлечением иглы, чтобы избежать загрязнения забранного материала или попадания аспирата в шприц.

1. Биопсия легких. Биопсия под УЗ-контролем применима только для поражений легких, прилегающих к плевре и визуализируемых на всем протяжении дыхательного цикла (рис. 7). УЗ-контроль биопсии периферических поражений легких характеризуется наличием двух преимуществ в сравнении с выполнением манипуляции под контролем КТ.

Рисунок 7. Объемное образование в легком. На изображении заметно гипоэхогенное периферическое объемное образование в легком среднего размера, прилегающее к грудной стенке p>Во-первых, в частично некротических поражениях применение ультразвука помогает легко отличить твердые ткани от жидких. Во время проведения процедуры иглу для биопсии можно направить в сторону плотных (более эхогенных) зон, чтобы увеличить гистологический выход. Во-вторых, с использованием ультразвука можно легко отличить зоны очаговых плевральных наслоений, прилегающие к поражению, что снижает риск образования ятрогенного пневмоторакса. Имеются данные о пользе использования контрастного усиления при проведении биопсии под УЗ-контролем.

Данная техника позволяет дифференцировать области ателектаза или пневмонии (кровоснабжение легочной артерии, раннее контрастное усиление); опухоли (кровоснабжение бронхиальных артерий, позднее контрастное усиление); некроза тканей, скопления жидкости или эмболию (отсутствие контраста) (рис. 8). В сравнении с эхограммами без усиления использование контраста увеличивает диагностический выход биопсии (94 против 78%).

Рисунок 8. Ультразвуковое исследование легкого с контрастным усилением. А — двумерная эхограмма без усиления. В — раннее контрастное усиление ателектатического легкого. C — позднее контрастное усиление опухоли в легком. D — область без контрастного усиления указывает на некроз <

2. Дренаж абсцесса легкого. Инвазивная стратегия ведения абсцесса легкого рассматривается только после неудачи традиционного ведения (продолжительного лечения антибиотиками широкого спектра действия и самопроизвольного дренажа через дыхательные пути). Для пациентов с легочным абсцессом более 4 см, прилегающим к плевре, не подходящим для проведения хирургической операции, вариантом лечения является чрескожный трансторакальный дренаж под УЗ-контролем. Частота развития связанных с данной процедурой осложнений низка, осложнения включают инфицирование стерильной плевральной полости и образование бронхоплевральной фистулы.

Риск развития данных осложнений дополнительно можно снизить, используя высокочастотный линейный датчик для выбора места для введения иглы участка, в котором отсутствует скольжение легкого (то есть области очагового плевродеза, прилегающей к легочному абсцессу).

3. Биопсия переднего средостения. Объемные образования в переднем средостении могут быть доступны для выполнения биопсии под УЗ-контролем при условии, что легкое достаточно сильно смещено для образования ультразвукового окна через переднюю зону реберной клетки. С использованием высокочастотного линейного датчика и режима цветового допплеровского картирования необходимо исключить наличие сосудистых структур по ходу движения иглы. В ходе предпроцедурной подготовки необходимо тщательно изучить выполненные ранее компьютерные томограммы.

Для биопсии объемных образований в области переднего средостения рекомендуется применять метод трепан-биопсии с использованием режущей иглы, за исключением случаев подозрения на метастазирующую карциному — в этом случае может быть достаточно провести тонкоигольную аспирационную биопсию.

4. Биопсия плевры. Аномально измененные зоны плевры, такие как утолщение или узелковые образования в плевре, можно исследовать с использованием высокочастотного линейного датчика. Биопсия плевры под УЗ-контролем характеризуется более высокой диагностической значимостью, чем биопсия плевры без контроля. В случае развития мезотелиомы необходимо получить биопсийный образец, демонстрирующий инвазию в ткани; если для пациента не подходит вариант проведения плевроскопии, то в качестве начальной диагностической процедуры можно рассмотреть биопсию под УЗ-контролем. В этих случаях очень важно провести трепан-биопсию с использованием режущей иглы для определения инвазии в грудную стенку.

Это достигается частичным выведением коаксиальной иглы в межреберный промежуток перед введением режущей иглы. Режущая часть иглы направлена в стороны нижней половины тела, в противоположную сторону от нервно-сосудистого пучка. После отбора образцов оператор может выполнить повторную оценку участка для биопсии с использованием цветового допплеровского картирования и высокочастотного линейного датчика для исключения «рисунка пульсирующего шлейфа» — редкого осложнения, указывающего на повреждение межреберной артерии с последующим кровоизлиянием в плевральное пространство (рис. 9).

Рисунок 9. «Рисунок пульсирующего шлейфа». С использованием цветового допплеровского картирования было обнаружено повреждение межреберной артерии в участке проведения биопсии

е) Тонкости и ловушки:
• Несмотря на доступность УЗ-процедуры у постели больного, проведение вмешательств в области легких и плевры может быть невозможным при наличии у пациента патологического ожирения или подкожной эмфиземы.
• С использованием ультразвука можно эффективно измерить расстояние от поверхности кожи до париетальной и висцеральной плевр. При введении иглы по верхнему краю ребра необходимо провести ее примерно на 5 мм от верхней границы ребра, чтобы попасть в плевральное пространство. Для проведения торакоцентеза рекомендована минимальная толщина слоя плеврального выпота 1,5 см, измеренная по окончании вдоха.
• Выполнение оценки в режиме цветового допплеровского картирования потока с использованием высокочастотного линейного датчика на всем протяжении предполагаемой траектории движения иглы представляет собой важную технику, способную минимизировать риск повреждения межреберных сосудов.
• Для подтверждения правильного расположения проводника перед введением дилататора или дренажа большого диаметра рекомендуется визуализировать проводник.
• Необходимо сравнивать результаты УЗИ с результатами проведенной ранее КТ, особенно в случае процедур, проводящихся вблизи крупных сосудов и внутренних органов.
• Биопсия под УЗ-контролем применима только для поражений легкого, прилегающих к плевре.

ж) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 50-летний мужчина с циррозом печени, развившимся на фоне гепатита С, и хронической тромбоцитопенией в анамнезе поступил с прогрессивно развивающейся в течение последней недели одышкой и кашлем. По результатам физикального обследования были отмечены усиленная работа дыхания, а также приглушенные звуки при дыхании и тупой звук при перкуссии в задней части левой половины грудной клетки. В результате проведения лабораторных анализов был выявлен лейкоцитоз 16 000, тромбоцитопения 40 000/мкл и повышенное международное нормализованное отношение (МНО) 2,8. По данным рентгенографии грудной клетки был обнаружен плевральный выпот. Проведено УЗИ левой половины грудной клетки у постели больного.

- Результаты УЗИ. Выявлены плевральный выпот в левой плевральной полости и консолидация в нижней доле слева. Плевральная жидкость была анэхогенной без септаций, что соответствовало простому плевральному выпоту. Было принято решение провести диагностический и лечебный торакоцентез. Место введения иглы отмечено на заднебоковой области грудной стенки, чтобы ввести иглу в обход диафрагмы и легкого. По данным цветового допплеровского картирования на траектории движения иглы отсутствовали какие-либо межреберные сосуды. Глубина от поверхности кожи до париетальной плевры составила 3,2 см (рис. 10).

Рисунок 10. Измерение грудной стенки. Расстояние от поверхности кожи до париетальной плевры составило 3,17 см

Перед проведением процедуры в верхней передней области грудной стенки наблюдалось нормальное скольжение легкого. Исследование было проведено, чтобы сравнить с наличием или отсутствием скольжения легкого после процедуры. Затем иглу вводили под тем же углом, под которым направляли ультразвуковой датчик и выполнили дренирование. В общей сложности дренировано 800 мл мутной желтой жидкости. После проведения процедуры повторно проводили УЗИ, чтобы подтвердить полное дренирование плеврального выпота и исключить наличие пневмоторакса в результате оценки скольжения легкого.

- Итоги и заключение. Дыхание пациента значительно облегчилось. Анализ плеврального выпота показал, что он был экссудационным. При поступлении пациенту начали вводить внутривенные антибиотики в связи с пневмонией левой нижней доли, на третий день госпитализации внутривенные антибиотики заменили пероральными. Результаты анализа культур крови и плевры были отрицательными. Домашние дозы фуросемида и спиронолактона пациента увеличены, чтобы минимизировать хронический гидроторакс печени.

С использованием ультразвукового контроля можно безопасно проводить процедуру дренирования плевральной полости пациентам с тромбоцитопенией и повышенным МНО. Использование ультразвука позволяет выбрать участок для введения иглы в месте наибольшего скопления жидкости и обнаружить любые отклоняющиеся ветви артерий в межреберном пространстве в режиме цветового допплеровского картирования.

з) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 68-летняя женщина с патологическим ожирением, гипертензией, ишемической болезнью сердца и терминальной стадией болезни почек на гемодиализе поступила в отделение неотложной медицинской помощи с одышкой, гипотензией и изменением психического состояния после пропуска двух сеансов гемодиализа. Пациентку подключили к неинвазивной механической вентиляции легких в отделении неотложной помощи. Согласно данным физикального обследования у женщины были отмечены ожирение и спутанное сознание, а также умеренное затруднение дыхания, женщина могла выполнять простые команды.

По результатам аускультации отмечены приглушенные звуки при дыхании, тупой звук при перкуссии в левой половине грудной клетки и отдаленные тоны сердца. По результатам лабораторных анализов были выявлены легкий лейкоцитоз (лейкоциты 12 000/мкл) и уремия (концентрация азота мочевины в крови 150 мг/дл). Рентгенография грудной клетки показала полное помутнение левой половины грудной клетки. Было проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. По данным УЗИ у постели больного были обнаружены массивные перикардиальный и левый плевральный выпоты. Дополнительно зарегистрированные снимки сердца подтверждают наличие большого перикардиального выпота. Медицинские работники связались со специалистами в области интервенционной кардиологии по вопросу проведения перикардиоцентеза. Перед переводом пациентки в операционную для дренирования перикарда был сделан запрос на проведение дренажа плеврального выпота.

Место пункции для введения дренажа было размечено на средней подмышечной линии. Измерена глубина до плеврального и перикардиального пространства. Перед выполнением дилатации и введением дренажа расположение проводника в плевральной полости было подтверждено с использованием ультразвука.

- Итоги и заключение. Дренирование плевральной полости провели без затруднений и вывели 2000 мл плевральной жидкости. После выполнения дренирования плевральной полости пациентку перевели в операционную для дренирования перикарда, где выполнили перикардиоцентез. Культуры перикардиального и плеврального выпота и цитология были отрицательными, после возобновления рутинного гемодиализа не было отмечено ни одного выпота.

Использование ультразвука может облегчать принятие решений о наиболее подходящем методе дренирования плевральной полости и снизить риск развития постпункционных осложнений. Ультразвук можно использовать для исследования траектории движения иглы на предмет наличия межреберных сосудов, измерения глубины проникновения иглы и подтверждения расположения проводника в плевральной полости. При проведении УЗИ у постели больного можно выявить перикардиальные выпоты, замаскированные левым плевральным выпотом, что должно дать повод для проведения эхокардиографического осмотра при оценке признаков тампонады сердца.

и) Контрольные вопросы:

1. Для какого из перечисленных назначений предпочтительнее использовать высокочастотный линейный, а не низкочастотный датчик?
A. Биопсия объемных образований плевры.
Б. Оценка плевральной линии на предмет наличия пневмоторакса.
B. Оценка наличия кровеносных сосудов в области введения иглы.
Г. А и В.
Д. В и С.
Е. А и С.
Ж. Все вышеперечисленное.

Ответ: Ж. Хотя фазированный датчик используют для подсчета и описания плевральных выпотов, использование высокочастотного линейного датчика предпочтительно для проведения биопсии периферических узлов и объемных образований в легких, оценки плевральной линии и оценки наличия кровеносных сосудов в области введения иглы с использованием режима цветового допплеровского картирования. Звуковые волны высокочастотного датчика обеспечивают получение изображений поверхностных структур с более высоким разрешением в сравнении с низкочастотным датчиком (фазированным или конвексным).

2. После разметки с использованием ультразвука места для дренирования плеврального выпота пациент немного изменил положение тела. Каков следующий подходящий шаг?
А Продолжить процедуру в отмеченном участке.
Б. Попросить пациента принять предыдущее положение и затем провести процедуру в отмеченном участке.
В. Провести повторную оценку участка для проведения процедуры (местоположение, угол наклона и целевую глубину) с использованием ультразвука и выполнить повторную разметку на пациенте.
Г. Прервать проведение процедуры и попросить анестезиолога ввести наркоз для проведения процедуры.

Ответ: В. Важным принципом проведения процедур у постели больного под УЗ-контролем является то, что положение тела пациента должно оставаться неизменным от разметки участка для введения иглы до проведения процедуры. Если пациент поменял положение тела, необходимо провести повторную ультразвуковую оценку и повторить разметку участка на теле пациента или подтвердить, что исходный отмеченный участок и запланированная траектория движения иглы все еще являются безопасными. Продолжение процедуры без повторной визуализации пациента может привести к увеличению риска развития осложнений, особенно при небольшом скоплении жидкости.

Процедуры плеврального дренажа у постели больного обычно хорошо переносятся, и отсутствует необходимость обеспечения седации, кроме случаев, когда пациент не идет на контакт.

3. Пациент с тяжелой эмфиземой и буллами в верхних долях обоих легких прошел правосторонний торакоцентез с удалением 1600 мл плевральной жидкости. Рентгенография, проведенная через 1 ч после процедуры, не могла исключить наличия массивного правостороннего пневмоторакса. Пациент не демонстрировал симптомов, его одышка облегчилась, и требовалось меньшее количество кислорода, чем ранее. Какая из перечисленных находок УЗИ является наиболее специфичным признаком, указывающим на наличие пневмоторакса?
A. Отсутствие скольжения легкого.
Б. Отсутствие легочного пульса.
B. Отсутствие В-линий.
Г. Наличие легочного пульса.
Д. Наличие точки легкого.

Ответ: Д. Данный сценарий говорит о важности проведения ультразвуковой оценки плевры в передней зоне грудной стенки до проведения процедуры, чтобы оценить начальную картину. У пациентов с тяжелой буллезной болезнью определение плеврального скольжения часто затруднено. Наиболее специфичным признаком, указывающим на наличие пневмоторакса, является наличие точки легкого. При возникновении пневмоторакса воздух в плевральном пространстве будет подниматься к самой независимой части грудной полости.

Точка легкого располагается в пространстве между частично спавшимся легким и захваченным в плевральной полости воздухом. Наличие точки легкого определяют, визуализируя скольжение аэрированного легкого в плевральное пространство, заполненное воздухом, и обратно.

4. Какое из приведенных ниже суждений о выборе участка для проведения дренажа плевры НЕВЕРНО?
А. Для проведения торакоцентеза рекомендуемое расстояние между висцеральной и париетальной плеврами должно составлять не менее 5 мм.
Б. Выбранный участок для введения иглы должен быть более чем на 6 см сдвинут вбок относительно срединной линии позвоночника.
В. По верхней границе ребер могут располагаться коллатеральные межреберные сосуды.
Г. Печеночно-почечное и селезеночно-почечное пространство можно по ошибке принять за диафрагму («ложная диафрагма»).

Ответ: А. Считается, что плевральные выпоты размером менее 10—15 мм слишком малы для безопасного выполнения пункции. Согласно рекомендациям руководства Британского общества специалистов в области торакальной медицины и заболеваний плевры, для проведения торакоцентеза между висцеральной и париетальной плеврами должно скопиться не менее 10 мм жидкости. Наличие информации о коллатеральных кровеносных сосудах, расположенных по верхней границе ребер, и выбор участка для введения иглы, расположенного более чем в 6 см вбок от срединной подмышечной линии, позволяет снизить риск повреждения межреберных сосудов.

Чтобы предотвратить повреждение диафрагмы, чрезвычайно важно подтвердить ее расположение до проведения процедур дренажа плевры, поскольку высота расположения диафрагмы может значительно варьировать.

5. Лечебный торакоцентез под УЗ-контролем был проведен пациенту с массивным гидротораксом на фоне цирроза печени. Сначала плевральная жидкость была прозрачно-желтой, потом с жидкостью начала выходить кровь. Какой из следующих ультразвуковых признаков наилучшим образом описывает наличие активного кровоизлияния в плевральное пространство при использовании режима цветового допплеровского картирования?
A. «Рисунок стратосферы».
Б. Легочный пульс.
B. «Признак пульсирующего шлейфа».
Г. «Признак планктона».

Ответ: В. «Признак пульсирующего шлейфа» наблюдается при использовании высокочастотного линейного датчика в режиме цветового допплеровского картирования при наличии активного кровоизлияния в плевральную полость. «Признак стратосферы», или «штрихкода», обозначает отсутствие плеврального скольжения при проведении УЗИ в режиме М. Легочный пульс возникает в результате перехода пульсаций сердца в легкое и наблюдается при прилегании висцеральной и париетальной плевр друг к другу. «Признак планктона» наблюдается при наличии плевральных выпотов с более плотным клеточным или белковым содержимым либо плавающих хлопьев.

6. 70-летний мужчина был направлен на проведение медицинской торакоскопии для лечения лимфоцитарного экссудативного плеврального выпота. Для определения оптимального места введения троакара пациенту было проведено УЗИ плевры. При наличии минимального количества плевральной жидкости рекомендуется вводить троакар в участок, в котором наблюдается скольжение плевры, в сравнении с участком, в котором отсутствует скольжение.
А. Верно.
Б. Неверно.

Ответ: А. Для проведения медицинской торакоскопии троакар следует вводить в плевральное пространство. При наличии плеврального выпота можно легко войти в плевральное пространство и подтвердить расположение инструмента. Если объем плеврального выпота минимальный или выпот отсутствует, по наличию плеврального скольжения можно определить участок, в котором висцеральная и париетальная плевры не прилегают друг к другу или содержат рубцы, с использованием этого участка можно безопасно попасть в плевральное пространство.

Таким образом, определить участок для безопасного введения троакара можно по визуализации скольжения легкого в двумерном режиме (В-режиме) или по рисунку «морской берег», наблюдаемому при проведении УЗИ в М-режиме.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при одышке и тромбоэмболии легочной артерии у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2024