Ключевые моменты:
• Медицинские работники должны с легкостью распознавать пять основных дискриминационных признаков, определяющихся при проведении УЗИ легких и плевры: скольжение легкого, A-линии, В-линии, консолидация и плевральный выпот.
• С использованием алгоритмов, основанных на присутствии или отсутствии признаков УЗИ легких, медицинские работники могут систематически оценивать и точно диагностировать острую одышку и дыхательную недостаточность.
• УЗИ у постели больного — полезный инструмент для диагностики и определения степени тяжести острой тромбоэмболии легочной артерии.

Физикальное обследование и рентгенография грудной клетки характеризуются ограниченной диагностической точностью в отношении определения этиологии острой одышки. Доказано, что УЗИ грудной клетки — более точный инструмент, который можно использовать у постели больного для быстрого определения присутствия или отсутствия патологий легких, включая альвеолярный/интерстициальный синдром, плевральный выпот, пневмоторакс (ПТК) и консолидацию.

Для более тщательной дискриминации можно провести внелегочное УЗИ, поскольку возникшая по некоторым причинам дыхательная недостаточность оказывает влияние на различные органы. Систематическое проведение УЗИ для оценки легких, сердца, нижней полой вены (НПВ) и глубоких вен конечностей может значительно облегчить своевременную диагностику и ведение пациентов с острой одышкой и дыхательной недостаточностью. В данной статье на сайте рассматривается оценка правого желудочка (ПЖ), НПВ и вен нижних конечностей на предмет наличия тромбоза глубоких вен (ТГВ), который обсуждается в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

а) Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является причиной острой одышки, связанной с высоким уровнем смертности, если лечение не проводится (30%) или проводится с опозданием. Диагностический анализ на предмет наличия ТЭЛА обычно проводят с использованием процедуры КТ с ангиографией (КТ-ангиографии), которая является дорогостоящей и в процессе которой пациентам внутривенно вводят контрастное вещество и подвергают их воздействию ионизирующего излучения.

В качестве альтернативы КТ-ангиографии методом мультиорганного УЗИ можно обнаружить признаки, позволяющие подтвердить наличие острой ТЭЛА: наличие ТГВ, субплевральных инфарктов, дилатации ПЖ или миграции тромба.

В частности, выявление ТГВ у пациента с подозрением на острую ТЭЛА с большой вероятностью указывает на ее наличие. Субплевральные инфаркты, которые можно обнаружить с помощью ультразвука, представляют собой треугольные или круглые зоны субплевральной консолидации с сопутствующим плевральным выпотом или без него. Данные поражения, чаще всего представленные в нижних долях, с умеренной вероятностью указывают на наличие ТЭЛА.

Можно выполнить УЗИ сердца, которое в случае определения дилатации ПЖ или гипокинезии свидетельствует в пользу наличия, но не является специфичным доказательством наличия ТЭЛА.

Кроме того, с использованием УЗИ можно получить некоторую информацию о степени тяжести подтвержденной ТЭЛА. Выявление на УЗИ снижения систолической дисфункции ПЖ или отношения диаметров ПЖ и левого желудочка (ЛЖ) >0,9 (в норме <0,6) является признаком наличия субмассивной ТЭЛА.

Учитывая высокий уровень заболеваемости и смертности от субмассивной ТЭЛА с острой дисфункцией ПЖ, следует рассмотреть введение тромболитиков. Периодически на эхограмме можно увидеть тромб в НПВ или правой камере сердца. Наличие таких «мигрирующих тромбов» связано с неблагоприятным исходом при лечении только гепарином, поэтому следует рассмотреть введение тромболитиков.

б) Общие принципы. Ранее был описан систематический подход ведения пациентов с одышкой с использованием УЗИ легких. Здесь описан алгоритм для интерпретации признаков, наблюдаемых в ходе мультиорганного УЗИ в контексте острой дыхательной недостаточности (рис. 1). Результаты УЗИ всегда следует интерпретировать с учетом клинической симптоматики пациента и компилировать полученные результаты с другими клиническими данными.

в) Алгоритм диагностики острой одышки:

Шаг 1: наблюдается ли скольжение легкого?
1. Если да, переходите к шагу 2.
2. Если нет, найдите В-линии. При отсутствии В-линий оцените, присутствует или отсутствует легочный пульс, присутствует ли признак «стратосферы» (или «штрихкода») в М-режиме. В случае его определения найдите точку легкого, чтобы исключить ПТК. Если точка легкого не обнаружена, рассмотрите проведение дополнительного анализа — рентгенографии или КТ грудной клетки для оценки наличия ПТК.

Шаг 2: какой рисунок преобладает на УЗИ легких?
1. A-линии: указывают на наличие ТЭЛА или острой обструкции дыхательных путей, вызванной бронхиальной астмой или ХОБЛ. При подозрении на наличие ТЭЛА продолжайте диагностику ТЭЛА по алгоритму.
2. Рисунок с В-линиями: опишите его.
а. Линии распределены с двух сторон или с одной стороны вдоль гладкой, тонкой и скользящей плевральной линии; зоны, не содержащие В-линий, отсутствуют: отек легких.
б. Линии наблюдаются с одной стороны в отдельных зонах (пятнами) в сочетании с утолщением плевры и ослабленным скольжением: ранняя или атипичная пневмония.
в. Линии располагаются с двух сторон, присутствуют зоны, где линии расположены редко, в сочетании с неравномерно утолщенной плеврой и ослабленным скольжением: ОРДС.
г. Дополнительное УЗИ: систолическая функция ЛЖ. Исключите тяжелую недостаточность митрального клапана и аорты, определите диаметр НПВ и ее дыхательную вариабельность, выполните полную оценку легких на предмет наличия консолидированных областей.

3. Консолидация: опишите ее.
а. Снижение объема без аэробронхограмм или со статическими аэробронхограммами: ателектаз.
б. Динамические воздушные бронхограммы, нормальный или увеличенный объем легкого, отсутствует лоскутный признак: пневмония.

4. Плевральный выпот: рассмотрите его в качестве первичной причины одышки, при умеренном или большом размере выпота в сочетании с лоскутным признаком легкого. Опишите, сложный или простой.

Шаг 3: имеется подозрение на ТЭЛА?

1. Оцените риск развития ТЭЛА с использованием доступных клинических данных, опираясь на правила прогнозирования.
а. Анамнез, клинические наблюдения.
б. Оценка по шкале Уэлса, критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии.
в. D-димер, скорректированный по возрасту.

2. Имеется умеренная или высокая вероятность развития ТЭЛА?
а. Проведите УЗИ венозной компрессии в нижних конечностях, чтобы оценить наличие ТГВ. Продолжайте проводить УЗИ венозной компрессии в верхних конечностях на основе факторов риска и клинических предположений. При наличии ТГВ начните лечение его и ТЭЛА.
б. Выполните дополнительные УЗИ.

1) Легкие: визуализация >1 периферической очаговой субплевральной консолидации с ассоциированным плевральным выпотом или без указывает на наличие, но не позволяет точно диагностировать ТЭЛА.

2) Сердце: дилатация и гипокинезия ПЖ связаны с субмассивной или массивной ТЭЛА.

3) НПВ: дилатация НПВ — это данные, указывающие на дилатацию ПЖ и гипокинезию, возникшие в результате повышенного давления в легочной артерии. Наличие мигрирующего тромба, который можно выявить в НПВ или ПЖ, связано с плохими исходами и требует проведения быстрого и правильного лечения с использованием тромболизиса или тромбэктомии.

в. Медицинские работники должны понимать, что УЗИ у постели больного не позволяет исключить ТЭЛА, поэтому при наличии показаний необходимо провести узкоспециализированную визуализацию, такую как КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионное сканирование. При получении относительно нормальной эхограммы легких рассмотрите другие возможные причины развития острой одышки, включая бронхиальную астму, ХОБЛ, нейромышечные заболевания, приводящие к слабости диафрагмы, а также метаболические и психиатрические заболевания.

Изучение случаев: представленные ниже пять клинических сценариев демонстрируют внедрение алгоритмов для оценки пациентов с острой одышкой или дыхательной недостаточностью по результатам проведенного УЗИ.

г) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. Бригада экстренной помощи была вызвана по телеметрической системе для оценки пациентки с респираторным дистрессом. Пациенткой была 76-летняя женщина с сахарным диабетом и гипертензией в анамнезе. Она поступила 1 нед назад с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и застойной сердечной недостаточностью. Пациентке провели катетеризацию сердца, установив стенты в правой коронарной и огибающих ветвях левой коронарной артерии. Фракция выброса левого желудочка составила 35%.

Показатели жизненно важных функций: температура 37 °C, пульс 110 в минуту (синусовый ритм был продемонстрирован по телеметрии], артериальное давление 103/55 мм рт.ст., частота дыхательных движений 34, насыщение кислородом 92% при надевании кислородной маски с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении. По данным физикального обследования наблюдаются умеренный респираторный дистресс и рассеянные хрипы в основаниях легких. Отмечаются тахикардия и регулярный ритм сердца, а также набухание яремных вен. В конечностях отмечен 1+ отек с возникновением ямки при надавливании с двух сторон.

- Результаты УЗИ. Дифференциальный диагноз данной пациентки включает отек легких, ТЭЛА, тампонаду сердца и пневмонию. Анамнез и результаты физикального обследования пациентки, включая набухание яремных вен, указывают на отек легких, но результаты аускультации грудной клетки не соответствуют степени тяжести затруднения дыхания. Во время ожидания рентгенографии грудной клетки было проведено УЗИ легких.

По результатам УЗИ легких в передних отделах грудной клетки были отмечены наличие скольжения легкого и A-линии (рис. 2). Быстрая оценка вен нижних конечностей показала наличие отсутствие компрессии правой общей бедренной вены, что согласуется с наличием ТГВ (рис. 3). При УЗИ сердца был получен апикальный четырехкамерный вид с нормальным отношением диаметров ПЖ:ЛЖ <0,6, не было отмечено мигрирующих тромбов (рис. 4).

- Итоги и заключение. На эхограмме легких с обеих сторон отсутствовали В-линии, особенно в средней и верхней долях, что указывало на отсутствие клинически выраженного отека легких. Необходимо было рассмотреть другие этиологии острого затруднения дыхания. Наличие с двух сторон A-линий повышало вероятность наличия у пациентки ТЭЛА, бронхоспазма в результате ХОБЛ или астмы, метаболического нарушения или нейромышечного заболевания. Определение ТГВ в проксимальной зоне нижней конечности подтвердило диагноз ТЭЛА.

Признаки массивной или субмассивной ТЭЛА, а также острой недостаточности ПЖ на эхокардиографии отсутствовали. Пациентке ввели болюсную инфузию гепарина с последующим постоянным вливанием. В связи с полученными результатами УЗИ агрессивный диурез не применяли.

- Тонкости случая:

• Если при жалобе на острое затруднение дыхания результаты УЗИ легких соответствуют норме, при дифференциальной диагностике медицинскому работнику следует рассмотреть возможность наличия у пациента ТЭЛА.

• В большинстве случаев ТЭЛА связана с венами нижних конечностей, часто ТГВ можно обнаружить в участках разветвления вен, в частности в участке разветвления общей бедренной вены и большой подкожной вены, а также в области трифуркации подколенных вен.

• Если острая одышка связана с гипотензией, медицинский работник должен рассмотреть вероятность наличия гемодинамического нарушения, развившегося вторично по отношению к массивной ТЭЛА, которая обычно сопровождается дилатацией ПЖ. Массивная ТЭЛА является показанием для тромболитической терапии, за исключением наличия у пациента абсолютных противопоказаний.

С осторожностью следует диагностировать «миграцию тромба» при состояниях, характеризующихся низкой скоростью кровотока, таких как кардиогенный или обструктивный шок. Состояния, характеризующиеся низкой скоростью кровотока, могут проявляться в виде спонтанного эхо-контраста или «дымки», создавая видимость эхо, двигающихся внутри сосуда, однако они не соединяются в организованный тромб.

д) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 72-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с одышкой и обострением на фоне хронической почечной недостаточности (хроническое заболевание почек IV стадии). Пациенту сделали инфузию нитроглицерина и фуросемида, что привело к некоторому улучшению. Специалисты из отделения нефрологии рекомендовали срочно провести диализ в связи с объемной перегрузкой. Во время установки катетера для гемодиализа врачи три раза прокололи правую внутреннюю яремную вену, пока не выполнили успешное канюлирование и введение катетера. По окончании процедуры у пациента развилась острая тяжелая одышка.

Основные показатели жизненно важных функций: пульс 144 в минуту, регулярный, артериальное давление 182/83 мм рт.ст., частота дыхательных движений 38, насыщение кислородом 92% при надевании кислородной маски с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении. Физикальное обследование показало наличие умеренного затруднения дыхания. Ритм сердца был регулярным и учащенным. Наблюдалось набухание яремной вены. Проведенное исследование легкого показало наличие быстрого поверхностного дыхания, звуки легкого с трудом прослушивались из-за шума, стоящего в отделении неотложной медицинской помощи. В нижних конечностях отмечен 1+ отек с возникновением ямки при надавливании с двух сторон.

- Оценка. После затрудненной установки катетера для гемодиализа медицинские работники озаботились проблемой развития ятрогенного ПТК. Еще одной возможной причиной развития данной дыхательной декомпенсации являлся переизбыток жидкости, которую планировалось удалить с использованием гемодиализа. Ведение данных двух состояний значительно отличается. При повреждении плевры, ведущем к развитию ПТК или гемоторакса, необходима установка плеврального дренажа. Напротив, наличие избытка жидкости могло потребовать неинвазивной или механической вентиляции легких, что, в свою очередь, могло обострить ПТК в случае его наличия.

На УЗИ легких были отмечены наличие скольжения легкого в передних областях легких с двух сторон, многочисленные В-линии и тонкая гладкая плевральная поверхность (рис. 5). Макроскопическая оценка ЛЖ показала снижение систолической функции. НПВ была расширенной (2,5 см) и плеторической без дыхательной вариации.

- Итоги и заключение. Присутствие скольжения легкого сразу исключило наличие ПТК, поскольку не наблюдалось A-линий. Наличие В-линий с обеих сторон свидетельствовало в пользу диагноза интерстициального синдрома, чаще всего проявляющегося в виде кардиогенного отека легких, в частности при наличии тонкой гладкой плевральной линии.

Клинический диагноз кардиогенного отека легкого также подтвердил наличие сниженной систолической функции ЛЖ и плеторической НПВ. Пациента переместили в сидячее положение, провели инфузию нитроглицерина и запустили неинвазивную вентиляцию с положительным давлением. В ожидании гемодиализа наблюдалось облегчение симптомов.

- Тонкости случая:
• Присутствие скольжения легких или любого рисунка, не содержащего A-линий (В-линий, консолидации или выпота] в передних областях легких пациента, находящегося в положении сидя, позволяет быстро исключить ПТК в качестве причины дыхательной недостаточности.
• Наиболее распространенной причиной возникновения В-линий в переднебоковых зонах с обеих сторон при наличии тонкой плевральной линии является кардиогенный отек легких.
• Перед началом установки центрального катетера надо провести короткое УЗИ легких, чтобы оценить, присутствует ли скольжение легкого до проведения процедуры. Таким образом, в случае отсутствия скольжения легкого после процедуры медицинский работник знает, что с большой вероятностью образовался ПТК, особенно при наличии связанных с ним признаков и симптомов.

ж) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 68-летняя женщина с ХОБЛ в анамнезе поступила в отделение реаниматологии с затруднением дыхания в результате обострения ХОБЛ. Несмотря на начало неинвазивной вентиляции легких, у пациентки развивалась гиперкапния. Пациентке выполнили быструю интубацию с использованием эндотрахеальной трубки, причем прохождение трубки между голосовыми складками визуализировали, и впоследствии эндотрахеальная интубация была подтверждена капнографией. После интубации дыхательные шумы стали менее выраженными, но регистрировались с обеих сторон.

Сатурация составляла 85%, несмотря на FiO₂ 100%. Максимальное давление было 40 мм рт.ст., а давление на плато — 30 мм рт.ст. Затем пациентку отключили от аппарата ИВЛ и осуществляли вентиляцию вручную с использованием 100% кислорода, без улучшения.

Основные показатели жизненно важных функций: пульс 102 в минуту, регулярный, артериальное давление 120/67 мм рт.ст., насыщение кислородом 85% [интубирована с использованием маски с клапаном, FiO₂ = 100%). Физикальное обследование показало, что пациентка находится под наркозом и релаксацией. Ритм сердца был регулярным и учащенным. Дыхательные шумы слабые и одинаковые с обеих сторон.

- Оценка. После интубации пациентка демонстрировала повышенное максимальное давление и низкую сатурацию, несмотря на различные вмешательства. Дифференциальный диагноз включает тяжелую аспирацию, ПТК, субоптимальную установку эндотрахеальной трубки, ателектаз и усиление обострения ХОБЛ. Для облегчения обструкции легких пациентке вводили бронхолитические препараты в форме спрея. Пациентке было назначено проведение рентгенографии грудной клетки и проведено экстренное УЗИ легких у постели больного.

УЗИ правого легкого показало наличие скольжения легкого и рисунок, содержащий A-линии, что указывает на нормальную аэрацию легкого (рис. 6). УЗИ левого легкого показало отсутствие скольжения, наличие легочного пульса и A-линий. Присутствие легочного пульса указывает на непосредственное прилегание висцеральной и париетальной плевр, что исключает выраженный ПТК. Отсутствие скольжения легкого при наличии легочного пульса указывает на интубацию правого главного бронха. Минимальное движение левого купола диафрагмы при вдохе также подтверждает интубацию правого главного бронха.

- Итоги и заключение. Эндотрахеальную трубку извлекли на 3 см, что привело к улучшению насыщения кислородом до 100%, а также к снижению максимального давления в дыхательных путях до 25 мм рт.ст. Данные рентгенографии грудной клетки впоследствии подтвердили правильное расположение эндотрахеальной трубки непосредственно над килем трахеи.

- Тонкости случая:
• Высокочастотный линейный датчик обеспечивает прекрасную визуализацию плевральной линии, если основным вопросом является наличие скольжения легкого. В норме в верхушке легкого наблюдается минимальное скольжение плевры, поскольку она находится на расстоянии от диафрагмы.
• Отсутствие скольжения легкого на УЗИ не является специфичным признаком ПТК. В случае если скольжение легкого неоднозначно или отсутствует при подозрении на ПТК, необходимо найти точку легкого для исключения ПТК. Другие причины отсутствия скольжения легкого включают плевродез (химический плевродез, инфекционные или воспалительные состояния либо фиброзирующие болезни легких), снижение объема легкого (полный ателектаз, закупорка слизью, пневмонэктомия) и ослабленную или отсутствующую вентиляцию легкого (апноэ, интубацию одного главного бронха).
• Аналогично другим диагностическим тестам важно провести корреляцию клинической картины с результатами УЗИ. Даже при подтверждении наличия ПТК по определению точки легкого необходимо помнить, что клинические признаки будут зависеть от размера ПТК. Например, небольшой ПТК в верхушке легкого с большой вероятностью будет протекать бессимптомно, проблематично даже обнаружить такой ПТК на УЗИ. Напротив, возникающее клинически напряжение ПТК обычно связано с диффузным отсутствием скольжения.
Поэтому в случае выявления небольшого апикального ПТК у пациента с внезапной сердечно-легочной недостаточностью ПТК с малой вероятностью является единственной этиологией, и следует поискать другие причины внезапных изменений.

з) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 65-летний мужчина, недавно лечившийся от внебольничной пневмонии, поступил в отделение реаниматологии и был подключен к аппарату ИВЛ в связи с предполагаемой многодолевой пневмонией. В связи с острой одышкой и дыхательной недостаточностью возможность получить анамнез была ограничена. Заключение радиолога по данным рентгенографии грудной клетки пациента гласит: «эндотрахеальная трубка правильно расположена, спадение легочной вены, билатеральные инфильтраты и небольшие плевральные выпоты».

Пациенту назначили антибиотики широкого спектра действия, кроме того, потребовалось введение сосудосуживающих препаратов для поддержания артериального давления. Артериальная оксигенация (РаO₂) составляла 60 мм рт.ст. при FiO₂ 60% и положительном давлении по окончании выдоха 14 см Н2О. Пациент был нестабилен для транспортировки для проведения КТ грудной клетки.

Основные показатели жизненно важных функций: пульс 124 в минуту, регулярный, артериальное давление 102/63 мм рт.ст., насыщение кислородом 95%. Физикальное обследование показало, что пациент находится под наркозом и интубирован. Ритм сердца был регулярным и учащенным. Исследование легких показало менее выраженные звуки при дыхании в правом основании легкого, а также хрипы в передней зоне. С левой стороны грудной клетки хрипы слышны от основания до средней зоны легкого.

- Оценка. У данного пациента была выраженная гипоксемия. Инфильтраты с обеих сторон на рентгенограмме грудной клетки могли указывать на ОРДС, диффузный отек легких или консолидации в долях легкого с дополнительным вкладом плевральных выпотов либо ателектаза. Учитывая ограничения рентгенографии грудной клетки в положении лежа на спине, выполненной с использованием портативного аппарата, было проведено УЗИ грудной клетки.

В верхних долях обоих легких было зарегистрировано скольжение легкого и A-линии (рис. 7). Слева наблюдался плевральный выпот с многочисленными перегородками, указывавшими на инфекционную этиологию (рис. 8). УЗИ правой нижней доли показало наличие консолидации легкого, соответствующее пневмонии и небольшому плевральному выпоту. При вдохе наблюдались динамические воздушные бронхограммы (рис. 9).

- Итоги и заключение. На левой половине грудной клетки был проведен торакоцентез. Результаты лабораторных анализов подтвердили эмпиему, был установлен плевральный катетер. Продолжено введение антибиотиков. Потребность в кислороде и введении сосудосуживающих препаратов постепенно снизилась.

- Тонкости случая:
• С использованием рентгенографии грудной клетки невозможно точно различить заболевания легких и плевры, вызывающие помутнение в нижней части на каждой половине грудной клетки вдоль диафрагмы. В то же время с использованием УЗИ можно быстро различить самые распространенные этиологии — пневмонию и плевральный выпот.
• Была продемонстрирована сравнимость диагностической точности УЗИ и КТ в отношении некоторых заболеваний легких, особенно классификации плевральных выпотов на простые и сложные с перегородками и без. Обычно перегородки можно увидеть только на УЗИ.

и) СЛУЧАЙ 5:

- Описание клинического случая. 35-летнего мужчину с сахарным диабетом в анамнезе доставили в отделение неотложной медицинской помощи с выраженной вялостью и затруднением дыхания. Жена пациента пожаловалась на его плохое самочувствие, боль в области эпигастрия и рвоту в течение одного дня в анамнезе. Основные показатели жизненно важных функций: температура 101 °F (38,3 °C), пульс 132 в минуту, артериальное давление 103/48 мм рт.ст., частота дыхательных движений 40 при сатурации кислородом 100% при назальной канюле 5 л/мин.

Физикальное обследование показало у мужчины наличие от умеренного до тяжелого затруднения дыхания. Мужчина открыл глаза в ответ на стимулы и отвечал только односложными предложениями. Ритм сердца был регулярным и учащенным, без каких-либо шумов. Дыхательные шумы четко прослушивались с обеих сторон. Обследование живота показало, что он мягкий и имеется легкая болезненность в эпигастрии для пальпации. Отеки нижних конечностей отсутствовали.

- Оценка. У пациента были отмечены затруднение дыхания, лихорадка, тахикардия, вялость и пограничная гипотензия [среднее артериальное давление 66 мм рт.ст.). В соответствии с манифестацией дифференциальный диагноз обширный и включает сепсис, развившийся вторично вследствие пневмонии или других инфекций, ТЭЛА и диабетический кетоацидоз. Группа медицинских работников обеспечила пациенту внутривенный доступ и отправила на лабораторные анализы образцы, во время ожидания было проведено УЗИ у постели больного.

В передних, задних и боковых зонах обоих легких отмечалось наличие скольжения легкого и A-линий (рис. 10). Следует отметить, что одиночные В-линии в нижних долях легких могут соответствовать норме. В связи с наличием подозрения на ТЭЛА было выполнено УЗИ глубоких вен для определения компрессии в обеих нижних конечностях, результаты были отрицательными. Дополнительно проведено УЗИ сердца и НПВ, которое показало гипердинамию ЛЖ, отношение диаметров ПЖ:ЛЖ <0,9 и полное спадение НПВ при вдохе, признаки наличия мигрирующего тромба отсутствовали (рис. 11).

- Итоги и заключение. Уровень глюкозы по результатам анализа крови из пальца пациента был значительно повышен и составлял >600 мг/дл. Дополнительные лабораторные исследования показали, что pH газов артериальной крови составляет 6,95, pH бикарбоната в сыворотке равен 14, увеличена анионная разница, кроме того, в сыворотке присутствуют кетоны.

Полимеразная цепная реакция на респираторные патогены показала положительный результат на вирус гриппа В. Пациенту провели агрессивную терапию с внутривенным введением жидкостей, инъекцией инсулина и введением противовирусных препаратов, после чего его перевели в клинику.

- Тонкости случая:
• В случае если у пациентов с затруднением дыхания по данным УЗИ у постели больного не было выявлено признаков пневмонии, ателектаза, отека легких, плеврального выпота, пневмоторакса или ТЭЛА, медицинским работникам следует рассмотреть включение в дифференциальную диагностику метаболических расстройств, нейромышечных или психиатрических заболеваний.
• По результатам УЗИ у постели больного нельзя исключить ТЭЛА. В случае отсутствия альтернативного диагноза необходимо провести дополнительное диагностическое тестирование, чаще всего КТ-ангиографию или сканирование V/Q, чтобы исключить ТЭЛА.

к) Контрольные вопросы:

1. Если в режиме двумерного УЗИ признак скольжения легкого определяется неоднозначно, с использованием какой техники можно улучшить его визуализацию?
A. Увеличение глубины.
Б. Выполнение УЗИ в М-режиме.
B. Удаление.
Г. Использование фазированного датчика

Ответ: Б. М-режим. Использование М-режима позволяет оценить динамику плевры при наблюдении рисунка «морской берег», соответствующего скольжению легкого, или рисунка «стратосферы», или «штрихкода», соответствующего отсутствию скольжения легкого. Уменьшение глубины визуализации или приближение плевральной поверхности может быть полезным для оценки скольжения легкого. Для такой оценки идеально использовать линейный, а не фазированный датчик, который использует высокочастотные звуковые волны и дает возможность получить изображения с высоким разрешением на небольшой глубине.

2. Какой из следующих ультразвуковых признаков НЕ исключает присутствия пневмоторакса?
A. «Признак морского берега».
Б. В-линии.
B. Легочный пульс.
Г. Наличие А-линий.

Ответ: Г. Наличие А линий. Регистрируемый при проведении УЗИ плевры в М-режиме рисунок «морской берег» согласуется с нормальным скольжением легкого и исключает наличие пневмоторакса. Рисунок «стратосферы», или «штрихкода», обозначает отсутствие скольжения легкого, которое может возникать в результате пневмоторакса или других состояний. В-линии и легочный пульс наблюдаются только в случае прилегания висцеральной и париетальной плевр, и их присутствие исключает наличие пневмоторакса в исследуемом участке.

Наличие A-линий должно сопровождаться скольжением легкого, чтобы исключить образование пневмоторакса. A-линии без скольжения плевры обычно наблюдаются при наличии пневмоторакса.

3. Какой из следующих ультразвуковых признаков с большей вероятностью подтверждает диагноз ТЭЛА при проведении УЗИ сердца у постели больного?
A. Набухание НПВ.
Б. Тромб в ПЖ.
B. Трикуспидальная недостаточность.
Г. «Дымок» в области НПВ.

Ответ: Б. Тромб в ПЖ. Мигрирующий тромб представляет собой редкое явление, однако при визуализации он указывает на наличие тромбоэмболии легочной артерии. Набухание НПВ или трикуспидальная недостаточность может отражать высокое давление наполнения ПЖ, которое возникает вследствие различных причин, поэтому данный признак не является специфичным для наличия ТЭЛА. Визуализация «дымки» в области НПВ или сердца не связана с наличием тромба, но может отражать недифференцированный низкий сердечный выход.

4. Какой из следующих ультразвуковых признаков наиболее специфично указывает на диагноз ТЭЛА при возникновении подозрения на наличие данного заболевания?
A. Двустороннее скольжение легкого при наличии рисунка с А-линиями.
Б. Положительный результат исследования наличия ТГВ нижних конечностей.
B. Субплевральная консолидация.
Г. Признак «морской берег».

Ответ: Б. Положительный результат исследования наличия ТГВ нижних конечностей. Подтверждение наличия тромбоза на УЗИ при подозрении наличия у пациента ТЭЛА очень специфично подтверждает наличие данного заболевания. Скольжение легкого при наличии A-линий можно наблюдать при различных манифестациях острой одышки, включая астму/обострение ХОБЛ, метаболические нарушения, нейромышечные и психиатрические заболевания. Треугольная или круглая субплевральная консолидация может отражать инфаркт легкого, обнаруженный при ТЭЛА, однако данный ультразвуковой признак не указывает специфично на ее развитие.

Признак «морской берег» представляет собой скольжение легкого в М-режиме и может наблюдаться как в норме, так и при патологических состояниях, включая ТЭЛА.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Показания, ограничения УЗИ сердца у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2024