Ключевые моменты:
• УЗИ позволяет быстро дифференцировать состояния, приводящие на рентгенограммах грудной клетки к образованию затемнений в нижней доле легкого, включая плевральный выпот, пневмонию, ателектаз, высокое стояние купола диафрагмы и объемные образования.
• С использованием УЗИ можно обнаружить всего 20 мл плевральной жидкости, при этом для плеврального выпота, объем которого превышает 100 мл, чувствительность метода достигает 100%.
• Описание эхогенности плевральной жидкости и наличия септаций позволяет принимать решения относительно времени и метода выполнения дренирования плевры.
• Функцию диафрагмы можно оценить, измеряя ее амплитуду и толщину с использованием УЗИ в двумерном, или М-режиме.

УЗИ плевры опирается на ультразвуковые характеристики ребер и легких. Акустические тени, отбрасываемые ребрами, связаны с почти полным отражением ультразвуковых волн и препятствуют визуализации глубинных структур. Воздушные легкие полностью рассеивают ультразвуковые волны, что ведет к возникновению специфических артефактов. При большинстве заболеваний плевры, за исключением пневмоторакса, происходит накопление жидкости или сгустков в плевральном пространстве, что хорошо определяется с помощью УЗИ. В данной главе рассматривается применение УЗИ для оценки патологий плевры и диафрагмы.

а) Плевральный выпот. Метод УЗИ хорошо подходит для выявления и оценки плевральных выпотов. Плевральная жидкость пропускает звуковые волны, позволяя выполнять оптимальную визуализацию границ, окружающих заполненные жидкостью пространства, а также мягкие ткани внутри этих пространств. В сравнении с рентгенографией грудной клетки при проведении УЗИ можно с большей точностью выявить плевральные выпоты и отличить их от ателектаза или утолщения плевры.

Хотя с использованием метода можно определить нормальное физиологическое количество плевральной жидкости (3—5 мл), более достоверно проводить с использованием УЗИ оценку не менее 20 мл плевральной жидкости. Если объем плеврального выпота превышает 100 мл, то чувствительность УЗИ достигает 100%. В отличие от этого, при проведении передне-задней рентгенографии грудной клетки размывание картины реберно-диафрагмального синуса и облитерацию купола диафрагмы можно наблюдать при накоплении более 200 мл и более 500 мл плевральной жидкости соответственно. Проведение УЗИ особенно полезно в отделении реаниматологии, учитывая низкую эффективность портативных рентгеновских аппаратов в отношении дифференциации базилярных затемнений.

С использованием в качестве «золотого стандарта» КТ грудной клетки было показано, что УЗИ плевры характеризуется более высокой диагностической точностью: 93% в отношении определения плевральных выпотов у пациентов в критическом состоянии в сравнении с рентгенографией грудной клетки у постели больного и аускультацией (47 и 61 % соответственно). В метаанализе четырех исследований были рассчитаны объединенная чувствительность и специфичность УЗИ в отношении выявления плевральных выпотов, которые составили 93 и 96% соответственно. Помимо этого, в сравнении с КТ использование УЗИ позволяет более эффективно оценить сложность плевральных выпотов и присутствие неровностей плевры.

1. Методика. Методика выполнения полного УЗИ легких и плевры описана в главе 8. В следующих абзацах описаны важные технические вопросы проведения УЗИ плевры.

Для проведения УЗИ плевры необходимо наличие датчика, который устанавливается напротив межреберного пространства, обычно это фазированный (2—5 МГц) или микроконвексный (4—10 МГц) датчик. Высокочастотные линейные датчики (5—15 МГц) обеспечивают более высокое разрешение плевральной поверхности и позволяют работать с плеврой под ультразвуковым контролем в реальном времени, однако глубина проникновения волн ограничена 6—9 см.

Согласно установленным правилам маркер ориентации экрана располагается в верхнем левом углу экрана, а датчик располагают на грудной клетке таким образом, что его маркер направлен к голове пациента. При сохранении данной ориентации голова пациента всегда направлена к левой стороне экрана.

Амбулаторным пациентам УЗИ плевры обычно проводят в положении стоя, а госпитализированных пациентов и пациентов, находящихся в критическом состоянии, располагают лежа на спине или полулежа. Плевральная жидкость накапливается в заднебоковых реберно-диафрагмальных синусах — самых зависимых частях грудной клетки у пациентов, находящихся в положении стоя. Датчик следует провести от задней подмышечной линии до срединно-лопаточной линии сзади у пациентов в положении лежа на спине, при этом ультразвуковой луч должен быть направлен кпереди, чтобы не упустить наслоение плеврального выпота или патологии в задней части плевры.

Чтобы повернуть или приподнять пациента, может потребоваться помощь других медицинских работников, особенно в случае, если пациент страдает ожирением. После проведения общего исследования глубинных структур необходимо отрегулировать глубину и усиление, чтобы сфокусироваться на конкретном сегменте легкого и плевры.

2. Интерпретация изображения. Плевра, характеризующаяся высокой отражающей способностью, представляет собой первую гиперэхогенную линию примерно на 0,5 см глубже ребер. Проводя датчик в продольном направлении вдоль передней, боковой и задней частей грудной стенки и последовательно оценивая каждое межреберное пространство, можно выполнить почти полную визуализацию плевры. Со стороны реберно-диафрагмального синуса обычно проще визуализировать правую диафрагмальную плевру, чем левую, особенно при отсутствии плевральной жидкости. Три ультразвуковых признака позволяют исключить плевральный выпот: наличие признака «занавеса», артефакта зеркального отображения и отсутствие рисунка позвоночника.

При вдохе нормальное воздушное легкое опускается в область сканирования на уровень диафрагмы и препятствует визуализации глубинных структур — это явление называется признаком «занавеса». Кроме того, наличие артефакта зеркального отображения над диафрагмой подтверждает наличие воздуха над диафрагмой (то есть отсутствие патологии). В норме позвоночник не виден на эхограмме на уровне диафрагмы, поскольку заполненные воздухом легкие рассеивают звуковые волны. Однако позвоночник может хорошо просматриваться над уровнем диафрагмы, если в этой области присутствует жидкость. Данная картина называется положительным признаком позвоночника и чаще всего связана с наличием плеврального выпота; однако она также может быть связана с тяжелой пневмонией нижней доли легкого.

Чтобы диагностировать наличие плеврального выпота, медицинский работник должен подтвердить наличие следующих трех характеристик (рис. 1).

1) Анатомические границы: следует определить диафрагму и поддиафрагмальные органы (печень или селезенку), грудную клетку и ателектатическое легкое. Ателектатическая доля легкого может иметь эхогенность, аналогичную эхогенности ткани и печени, и демонстрировать наличие статичных воздушных бронхограмм.

2) Анэхогенное пространство: относительно анэхогенное пространство, окруженное типичными анатомическими границами, чаще всего соответствует плевральному выпоту.

3) Динамические изменения: необходимо обнаружить характерные изменения анэхогенного пространства, включая: 1) типичное движение легкого в плевральном выпоте, называемое «лоскутным признаком» или «признаком медузы»; 2) диафрагмальные движения.

Можно использовать режим цветового допплеровского картирования потока и М-режим, чтобы определить, свободно ли движется плевральная жидкость. При свободно двигающемся плевральном выпоте на эхограмме цветового допплеровского картирования будет наблюдаться диффузный поток, а на эхограмме в М-режиме — волнообразное движение легкого к грудной стенке и от нее, часто называемое синусоидальным признаком. Для плотных плевральных полостей, утолщения плевры и объемных образований на периферии легкого или в плевре будет характерно отсутствие потока.

Для расчета объема плевральной жидкости используют различные формулы. Объем плеврального выпота среднего размера можно рассчитать с использованием следующей формулы:

Объем плевральной жидкости (мл) = 16 х расстояние между висцеральной и париетальной плеврой (мм),

где межплевральное расстояние измеряют от основания легкого до середины диафрагмы на изображении в продольной плоскости в области срединной лопаточной линии.

С практической точки зрения, при максимальной глубине плеврального выпота >10 см или если выпот охватывает более трех межреберных пространств у пациента, находящегося в положении сидя, объем дренажа превышает 1 л. Тем не менее для клинического ведения большинства пациентов достаточно проведения качественной оценки объема плеврального выпота — малого, среднего или большого.

Кроме того, качественная оценка плеврального выпота включает его классификацию на простой и сложный на основании внешнего вида на эхограмме. Простые плевральные выпоты являются анэхогенными и свободно текущими. Транссудативные выпоты почти всегда простые, за исключением хронических. Экссудативные выпоты могут быть простыми и сложными.

Сложные плевральные выпоты могут демонстрировать однородную или неоднородную эхогенность и подразделяются на сложные несептированные (рис. 2) и сложные септированные (рис. 3). Сложные выпоты почти всегда экссудативные. В сравнении с КТ УЗИ плевры более эффективно визуализирует септации в плевральном выпоте. Наличие септаций или полостей с высокой вероятностью указывает на то, что выпот является экссудативным. Несмотря на то что высокоэхогенная плевральная жидкость обычно является экссудативной, в ряде случаев хронические транссудаты демонстрируют черты сложного выпота, поэтому иногда эхогенность не идеальный критерий. Эхогенность можно описать как однородную и неоднородную. Неоднородный эхогенный плевральный выпот часто включает в себя кружащиеся сгустки, нити фибрина или пузырьки воздуха и называется «рисунком планктона».

В однородном эхогенном плевральном выпоте обычно содержится большое количество клеток, а также может наблюдаться гемоторакс или эмпиема. Гемоторакс обычно анэхогенен, но может стать более эхогенным при образовании септаций и сгустков крови, ведущих к образованию тромбов. Эмпиема обычно выглядит однородно эхогенной и иногда пятнистой.

Парапневмонические выпоты чаще всего экссудативные. На первом этапе происходит выделение в плевральное пространство экссудативной жидкости, которая может выглядеть эхогенной на эхограмме. На втором, фиброзно-гнойном этапе плевральная жидкость становится инфицированной и разделяется на полости. Разделенные по полостям плевральные выпоты обычно находятся в независимых областях, не изменяются при изменении положения тела, и часто их невозможно полностью дренировать при торакоцентезе. Далее необходимо рассмотреть возможность введения катетера или дренажа в плевральную полость, поскольку наличие септаций на эхограмме коррелирует с увеличением вероятности необходимости проведения интраплевральной фибринолитической терапии [отношение шансов (ОШ) = 2,79] или хирургического вмешательства (ОШ = 3,92).

На третьем этапе происходит рост фибробластов в плевральной жидкости из висцеральной и париетальной плевры, что ведет к образованию толстой плевральной корки.

С использованием УЗИ можно отличить эмпиему от абсцесса, если на КТ плеврально-паренхиматозное пространство неразличимо. Эмпиемы часто могут приводить к развитию компрессионного ателектаза с равномерно утолщенной париетальной плеврой. Паренхиматозные абсцессы легких обычно имеют неровные границы при отсутствии однородности. Было показано, что выявление сигнала цветового допплеровского картирования по периполостной консолидации чаще всего характерно для абсцесса легкого и характеризуется высокой диагностической точностью.

б) Плотные образования в плевре. Нормальная толщина плевры при прилегании висцеральной и париетальной плевр друг к другу составляет 0,2—0,3 мм. Примерно у 20% пациентов плотные поражения плевры можно по ошибке принять за небольшие плевральные выпоты, поэтому следует применять цветовое допплеровское картирование потока, которое характеризуется чувствительностью 89% и специфичностью 100%, чтобы различать эти патологии. Утолщение плевры может быть вызвано различными типами повреждений плевры. Наличие плевральных выпотов при толщине париетальной плевры более 10 мм, толщине диафрагмальной плевры более 7 мм и наличие в плевре узелковых консолидации являются прогностическими факторами наличия злокачественных новообразований. Фиброз плевры приводит к ослаблению или прекращению дыхательных движений висцеральной плевры.

Плотные образования в плевре проявляются в виде эхогенных структур в плевральной полости, чаще всего это мезотелиомы, липомы и хондромы (рис. 4). Доброкачественные опухоли имеют хорошо различимую капсулу и не внедряются в окружающие ткани. Для прямой визуализации и более эффективной оценки плотных образований в плевре предпочтительно использовать торакоскопию, поскольку КТ грудной клетки характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью в отношении описания плевральных образований. Злокачественные мезотелиомы характеризуются наличием гипоэхогенного утолщения плевральной поверхности с неровными или нечеткими границами и могут внедряться в диафрагму или грудную стенку. Злокачественные мезотелиомы также могут быть узелковыми. Образование метастазов в плевре часто сопровождается наличием плеврального выпота (рис. 5).

Метастатические поражения часто многочисленны, имеют различную эхогенность и могут затрагивать грудную стенку и диафрагму.

в) Диафрагма. Оценка функции диафрагмы имеет важное значение для пациентов, находящихся на ИВЛ и страдающих нейромышечными заболеваниями. УЗИ характеризуется наличием ряда преимуществ в сравнении с флюороскопией при оценке диафрагмы, включая визуализацию как над-, так и поддиафрагмальных структур, возможность измерять амплитуду, отсутствие геометрических ошибок и ошибок, связанных с увеличением, характерных для рентгенографии, а также отсутствие ионизирующего излучения. Наличие портативных УЗ-аппаратов позволяет получить серию последовательных изображений у постели больного с высокой воспроизводимостью, что имеет особое значение для пациентов на ИВЛ. Две основные методики, используемые для оценки функции диафрагмы, — это измерения амплитуды и утолщения диафрагмы. Для измерения амплитуды диафрагмы пациента располагают лежа на спине или полулежа.

Фазированный датчик (3,5—5 МГц) располагают под реберной дугой между срединной ключичной линией и передней подмышечной линией, при этом маркер ориентации датчика направлен к голове (рис. 6). Правая сторона чаще всего отображается первой, поскольку печень представляет собой хорошее акустическое окно в сравнении с левой стороной, на которой наличие газов в желудке ведет к затенению диафрагмы. Ультразвуковой луч направляют слегка медиально и краниально, поэтому он направлен к задней трети купола диафрагмы. После правильного расположения датчика амплитуду диафрагмы на вдохе измеряют с использованием М-режима. Линия курсора М-режима должна быть максимально перпендикулярной средней или задней трети купола диафрагмы для выполнения более точных измерений (рис. 7). В норме амплитуда диафрагмы у здоровых мужчин при спокойном дыхании, глубоком дыхании и максимальном инспираторном усилии через носовые пути (sniff-маневр) составляет 1,8±0,3; 7,0±0,6 и 2,9±0,6 см соответственно.

У женщин при спокойном дыхании, глубоком дыхании и sniff маневре амплитуда диафрагмы составляет 1,6±0,3; 5,7±1,0 и 2,6±0,5 см соответственно. Также отслеживание в М-режиме может использоваться для измерения продолжительности вдоха, скорости сокращения диафрагмы и продолжительности цикла. Экскурсия диафрагмы более чем на 1,1 см служит прогностическим фактором успешной экстубации с чувствительностью 84% и специфичностью 83%.

Следует отметить, что на величину амплитуды может влиять положение тела пациента. В положении стоя задняя и боковая зоны диафрагмы обычно двигаются с большей амплитудой, чем передняя и медиальная зоны. Тем не менее в положении лежа на спине зависимые зоны сдвигаются в сторону головы и демонстрируют меньшую амплитуду движений в связи с изменением внутрибрюшного давления. Для оптимальной визуализации мы рекомендуем располагать пациента полулежа.

Второй методикой для оценки функции диафрагмы является измерение ее утолщения. Более высокочастотный линейный датчик (6-13 МГц) располагают на срединной подмышечной линии, где диафрагма соприкасается с легкими, известной как зона наложения (рис. 8). При использовании высокочастотного линейного датчика диафрагма обычно отображается как тонкая гиперэхогенная полоска, состоящая из трех отдельных слоев: изоэхогенного слоя мышц, расположенного между двумя гиперэхогенными слоями — плеврой и брюшиной. Толщину диафрагмы измеряют с использованием двумерного режима, или М-режима (рис. 9). В норме у большинства здоровых людей толщина диафрагмы в конце выдоха может варьировать в диапазоне от 1,8 до 3 мм. Для оценки слабости рассчитывают фракцию утолщения диафрагмы: (толщина в конце вдоха— толщина в конце выдоха)/толщина в конце выдоха.

Если фракция утолщенной диафрагмы не превышает 20%, это указывает на слабость диафрагмы в ряду заболеваний, например при полиневромиопатии критических состояний, боковом амиотрофическом склерозе и при мышечных дистрофиях.

Необходимо четко описать плевральные процессы (выпоты, объемные образования в грудной стенке), поддиафрагмальные органы (печень, селезенку и почки) и патологии в брюшной полости (асцит) при их наличии. Основными ограничениями для четкой визуализации диафрагмы и близлежащих структур являются телосложение, тени, отбрасываемые легкими, скопление газов в кишечнике и наложение аэрированного легкого, а также угол падения ультразвукового луча.

г) Тонкости и ловушки:

• Полное исследование легких и плевры включает визуализацию трех зон: передней, боковой и задней частей грудной стенки. Для выявления плеврального выпота у пациентов, находящихся в положении лежа на спине, чрезвычайно важно исследовать заднебоковую зону грудной стенки и направлять ультразвук вперед, или «к небу».

• Размывание картины реберно-диафрагмальных синусов и облитерацию купола диафрагмы на рентгенограмме грудной клетки в задне-переднем направлении можно наблюдать только при накоплении более 200 и 500 мл плевральной жидкости соответственно, но медицинские работники могут применять УЗИ, чтобы быстро исключить наличие у пациента плеврального выпота объемом более 100 мл.

• Визуализация плевральной линии в глубине под подкожными тканями может быть затруднена у пациентов с ожирением. Поэтому медицинским работникам следует сначала найти ребро, после чего искать плевральную линию на 0,5 см глубже ребра.

• Чтобы отличить объемные образования в плевре от плевральных выпотов и определить, является ли выпот свободно текущим, для принятия решения о дренировании, можно использовать цветовое допплеровское картирование потока.

• Плевральные выпоты чаще всего количественно оценивают как малые, средние и большие. Если межплевральное расстояние ≥10 см или выпоты охватывают более трех межреберных пространств, то объем плеврального выпота превышает 1 л.

• Хотя экссудативные выпоты могут быть простыми или сложными, для них более характерно наличие высоких уровней эхогенности или септаций.

• Наличие неровностей плевры на УЗИ, например узелковости или объемных образований, в сочетании с односторонним плевральным выпотом с высокой степенью вероятности указывает на образование метастазов. Рекомендовано проведение подтверждающих исследований, включая анализ жидкости и (или) торакоскопию.

• Функцию диафрагмы можно оценить путем измерения ее амплитуды или утолщения при дыхании. В норме при дыхании диафрагма утолщается более чем на 20%.

д) Случай 1:

- Описание клинического случая. 70-летний мужчина с гипертензией, гиперлипидемией, нефролитиазом и курением в анамнезе поступил с одышкой, усиливающейся в течение последних 2 нед. Он сообщил о снижении массы на 15 фунтов (6,8 кг) за последние 2 мес и о лихорадке на последней неделе. Отличительными результатами физикального обследования стали приглушенные звуки при дыхании и тупой звук при перкуссии в задних отделах левого легкого. Данные лабораторных анализов, включая полный метаболический профиль и анализ крови, соответствовали норме. На рентгенограмме грудной клетки с левой стороны были определены прикорневой лимфаденит и плевральный выпот среднего размера. Дифференциальный диагноз включает злокачественный плевральный или парапневмонический выпот.

- Результаты УЗИ. Было проведено фокусированное УЗИ плевральной полости с левой стороны у постели больного. Отмечен сложный несептированный выпот неравномерной эхогенности. Наличие плавающих включений, сгустков, или рисунок «планктона», представляет собой динамический признак, подтверждающий наличие сложного плеврального выпота.

- Итоги и заключение. Результаты анализа плевральной жидкости соответствовали экссудативному выпоту по критериям Лайта. Цитология плевральной жидкости соответствовала аденокарциноме, а иммуногистохимическое окрашивание указало на то, что первичное поражение было в легких. Пациент сообщил об облегчении одышки после проведения терапевтического торакоцентеза; однако через 1 мес пациент вернулся с рецидивом манифестирующего плеврального выпота. Пациент решил снова обратиться за паллиативной терапией, поэтому ему был установлен туннельный плевральный катетер под ультразвуковым контролем.

УЗИ является более чувствительным и специфичным методом в отношении выявления плевральных выпотов в сравнении с рентгенографией грудной клетки, кроме того, с использованием УЗИ можно определить характер и сложность выпота для дальнейшего ведения лечения. Хотя данный признак не является диагностическим, сложный выпот чаще всего экссудативный, а однородный анэхогенный выпот может быть транссудативным или экссудативным.

е) Случай 2:

- Описание клинического случая. 58-летний мужчина с гипертензией и сахарным диабетом в анамнезе сообщил о том, что 1 нед назад у него развились кашель, лихорадка и усилилась одышка. Мужчина выглядел больным, среди основных показателей жизнедеятельности отличалась его температура, составлявшая 101,8 °F (37,8 °C). По результатам физикального обследования были отмечены ослабление дыхания и тупой звук при перкуссии в задних отделах правого легкого. Результаты лабораторных анализов соответствовали норме, за исключением увеличенного количества лейцкоцитов и лейкемоидной реакции. На рентгенографии грудной клетки, полученной с использованием портативного аппарата, наблюдалось затемнение в правой нижней доле, указывающее на наличие консолидации и небольшого плеврального выпота. Начальный диагноз: пневмония с небольшим парапневмоническим выпотом.

- Результаты УЗИ. Было проведено фокусированное УЗИ плевральной полости с правой стороны у постели больного. Выявлен сложный септированный плевральный выпот. В связи с наличием сложного выпота пациенту был эмпирически установлен катетер с малым просветом для обеспечения начального дренирования.

- Итоги и заключение. После установки грудного катетера диаметром 14,5F пациенту дренировали примерно 250 мл серозной жидкости в течение последующих 12 ч. Результаты анализа плевральной жидкости подтвердили экссудативный выпот с преобладанием нейтрофилов, pH плеврального выпота составил 7,05. За последующие 12 ч был отмечен минимальный выход, но повторное УЗИ плевры подтвердило наличие большого объема плевральной жидкости в отдельных полостях. В плевральное пространство были введены фибринолитические препараты. После введения двух доз фибринолитических препаратов было дренировано еще 1,5 л жидкости. После введения дополнительных доз фибринолитиков было дренировано в общей сложности 3,7 л жидкости. Пациент успешно выписался для продолжения курса лечения антибиотиками на дому.

Использование УЗИ для контроля торакоцентеза и установки грудного катетера значительно снижает риск развития пневмоторакса и повреждения близлежащих органов. У пациентов с плевральным выпотом, разделенным на полости, применение УЗИ позволит выбрать подходящий участок для введения катетера или дренажа в плевральную полость и обеспечить серийную визуализацию для контроля дренирования выпота.

ж) Случай 3:

- Описание клинического случая. 22-летний мужчина с мышечной дистрофией Дюшенна сообщил своему лечащему врачу о том, что 1 нед назад он испытал затруднение дыхания в сочетании с кашлем, лихорадкой и плевритической болью в грудной клетке. На протяжении последнего года мужчина применял неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением в течение 4-5 ч днем в дополнение к постоянному использованию аппарата в течение ночи. В последние несколько дней ему потребовалось использовать аппарат неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением дольше, чем обычно. Пациента отправили в отделение неотложной медицинской помощи для оценки. Консультирующий пульмонолог предположил наличие крупозной пневмонии, развившейся вследствие сниженной функции диафрагмы. В ожидании рентгенографии грудной клетки пациенту было проведено УЗИ грудной клетки у постели больного.

- Результаты УЗИ. Фокусированное УЗИ грудной клетки показало наличие субплевральной консолидации в передней левой верхней доле и подозрение на пневмонию. Согласно данным оценки правого купола диафрагмы, величина амплитуды составила 20 мм при спокойном дыхании и 31 мм во время sniff-маневра, что соответствовало норме (рис. 10).

- Итоги и заключение. Таким образом, наблюдавшиеся у пациента симптомы были связаны с пневмонией в верхней доле левого легкого. Признаков нарушения функции диафрагмы, при котором потребовалось бы применение ИВЛ, не было обнаружено. Пациент начал принимать курс антибиотиков, и его состояние улучшилось.

УЗИ обеспечивает динамическую визуализацию легких и диафрагмы для определения причин развития дыхательной недостаточности. Нормальные значения амплитуды диафрагмы у мужчин составляют 18 мм при спокойном дыхании и 26 мм при sniff-маневре.

з) Случай 4:

- Описание клинического случая. 51-летний мужчина, годами не посещавший врача, постоянно употребляющий алкоголь и внутривенные наркотики, поступил с прогрессирующим усилением тяжелой одышки в течение 1 мес. Пациент сообщил о наличии в анамнезе астмы, надеясь, что это обострение заболевания. Он утверждал, что ему жмет пояс брюк. Во время обследования были отмечены учащенное дыхание, отсутствие звуков дыхания в нижней части правого легкого и вздутие живота.

- Результаты УЗИ. Фокусированное исследование плевральной полости с правой стороны показало наличие большого правостороннего плеврального выпота, небольшой цирротической печени и большого объема асцита. Отмечено снижение подвижности диафрагмы, хотя движение было ограничено наличием плевральной жидкости и асцита.

- Итоги и заключение. Пациенту были проведены диагностический и терапевтический парацентез и торакоцентез, пациент сообщил об облегчении одышки и дискомфорта в животе. Результаты лабораторного исследования плевральной жидкости указывали на патологию печени. Пациенту поставили новый диагноз — «цирроз, вызванный употреблением алкоголя» — и назначили терапию диуретиками.

Посредством проведения УЗИ реберно-диафрагмальных синусов можно быстро и точно диагностировать наличие жидкости над и под диафрагмой. Характер и количество плеврального выпота и асцита, оцененные с использованием УЗИ, влияют на принятие решения о проведении торако- или парацентеза.

и) Случай 5:

- Описание клинического случая. 55-летнему мужчине с циррозом печени, хроническим заболеванием почек и тромбоцитопенией потребовалось повторить терапевтический торакоцентез в связи с рефрактерным гидротораксом. Терапевтический торакоцентез проводили без УЗ-контроля, при этом без затруднений дренировали 1600 мл прозрачной желтой жидкости. В течение следующих нескольких часов пациент стал жаловаться на одышку, у него снизилось давление. Для оценки количества остаточной плевральной жидкости ему провели УЗИ левой половины грудной клетки.

- Результаты УЗИ. В результате проведения УЗИ были обнаружены скольжение легкого, A-линии в верхних долях с двух сторон, что исключало пневмоторакс. Слева был виден большой эхогенный плевральный выпот, который, согласно эхогенности жидкости, был вызван травматическим гемотораксом после процедуры торакоцентеза. При помощи серии УЗИ было выявлено образование тромба в жидкости, что подтвердило гемоторакс (рис. 11).

- Итоги и заключение. Пациенту вводили препараты крови, проводили внутривенную инфузию. Врачи проконсультировались со специалистами по торакальной хирургии и установили пациенту в плевральную полость дренаж большого диаметра. Гемостаз был достигнут без хирургического вмешательства, кровотечения не возобновлялись. В отделении реаниматологии пациента наблюдали в течение ночи.

Цветовое допплеровское картирование потока можно использовать для оценки места пункции перед проведением торакоцентеза для выявления извилистых или коллатеральных межреберных сосудов. Повреждение межреберной артерии при торакоцентезе является катастрофическим осложнением, обычно требующим хирургического вмешательства. После проведения торакоцентеза УЗИ позволит быстро оценить наличие острых осложнений, остаточной плевральной жидкости и расположение дренажа. Сначала гемоторакс выглядит анэхогенным, затем его эхогенность увеличивается, проявляется образование тромба и септаций.

к) Контрольные вопросы:

1. Какое из следующих утверждений об УЗИ плевральных выпотов ВЕРНО?
A. В норме плевральная линия визуализируется на 0,5 см глубже ребер.
Б. Большинство плевральных выпотов невозможно обнаружить при проведении УЗИ до накопления более 200 мл жидкости.
B. КТ грудной клетки превосходит УЗИ в отношении эффективности определения раннего разделения плевральной жидкости на полости.
Г. Импульсно-волновую допплерографию часто используют для оценки изменений плевральных выпотов.

Ответ: А. Расстояние от верхнего края ребра до плевры 0,5 см сохраняется даже у пациентов с ожирением и толстым слоем подкожно-жировой клетчатки. Хотя физиологические количества плевральной жидкости (3—5 мл) можно обнаружить при помощи УЗИ, чувствительность метода в отношении выявления плевральных выпотов достигает 100% после накопления более 100 мл жидкости. УЗИ демонстрирует большую эффективность в отношении определения нитей фибрина и раннего разделения на полости, чем КТ. Для оценки динамических изменений плевральных выпотов можно использовать режимы цветового допплеровского картирования потока и М-режим, однако импульсно-волновая допплерография не используется для оценки плевральных выпотов.

2. У кого из перечисленных пациентов нет плеврального выпота (рис. 12)?

Ответ: Г. На эхограммах пациентов А—В имеются положительный рисунок позвоночника и плевральные выпоты разного размера. У пациента А наблюдается небольшой плевральный выпот, а у пациентов Б и В — большие плевральные выпоты. На эхограмме пациента Г присутствуют все три признака, позволяющие исключить наличие плеврального выпота: признак «занавеса», артефакт зеркального отражения над диафрагмой и отсутствие рисунка позвоночника.

3. На какой эхограмме (см. рис. 12) показан плевральный выпот, вероятно содержащий более 1 л жидкости?

Ответ: Г. У пациентов А—В наблюдаются относительно небольшие выпоты с межплевральным расстоянием менее 5 см. У пациента Г среднебольшой выпот с межплевральным расстоянием примерно более 10 см. В целом если расстояние между париетальной и висцеральной плеврой превышает 10 см или выпот распространяется более чем на три межреберных пространства, то он содержит не менее 1 л жидкости.

4. В какой части правого купола диафрагмы измеряют амплитуду диафрагмы во время вдоха?
A. В передней трети.
Б. В средней трети (купол).
B. В задней трети.
Г. Все вышеперечисленное.

Ответ: В. Было показано, что задняя треть диафрагмы двигается примерно на 40% больше, чем задняя часть, — это видно при выполнении визуализации с использованием флюороскопии и МРТ. Теоретически меньшая кривизна и радиус задней трети диафрагмы уменьшают трансдиафрагмальное давление в сравнении с давлением в передней части, согласно закону Лапласа. Кроме того, таким образом мышцы ножек диафрагмы, расположенные сзади на уровне реберных мышц, могут генерировать большее усилие из-за организации из волокон.

5. Какой тип ультразвукового датчика предпочтительно использовать для измерения утолщения диафрагмы в зоне прилегания?
A. Высокочастотный линейный датчик.
Б. Фазированный датчик.
B. Конвексный датчик.
Г. Внутриполостной датчик.

Ответ: А. Толщину диафрагмы измеряют в зоне прилегания. Эта зона прилегает к самой нижней части легких и располагается вблизи реберной дуги на уровне средней подмышечной линии. Толщина диафрагмы измеряется в миллиметрах. Поэтому, учитывая небольшую толщину и поверхностное расположение мышцы, для измерения толщины хорошо подходит высокочастотный линейный датчик.

6. Какое пограничное количество утолщенной фракции говорит о слабости диафрагмы?
A. <20%.
Б. <40%.
B. <60%.
Г. <80%.

Ответ: А. Количество утолщенной фракции рассчитывают по формуле: (толщина в конце вдоха - толщина в конце выдоха)/толщина в конце выдоха.

Если утолщенной фракции менее 20%, это указывает на слабость диафрагмы, связанную с различными заболеваниями, например с полиневромиопатией критических состояний, боковым амиотрофическим склерозом и мышечными дистрофиями.

7. Какое из приведенных ниже утверждений о плевральном выпоте данного пациента ВЕРНО (рис. 13)?
А. С одинаковой вероятностью жидкость может быть транссудативной и экссудативной.
Б. Согласно данным эхограммы, можно исключить гемоторакс.
В. Согласно данным эхограммы, можно исключить эмпиему.
Г. Для проведения дренирования необходимо установить дренаж в плевральную полость.

Ответ: Г. Данный сложный плевральный выпот с плотными полостями требует дренирования плевральной полости и с большой вероятностью вливания фибринолитических препаратов и ДНазы. В связи с наличием плотных плевральных полостей плевральный выпот скорее всего экссудативный, а не транссудативный. На основании представленной эхограммы нельзя исключить ни гемоторакс, ни эмпиему. Для постановки диагноза необходимо провести анализ плевральной жидкости.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2024