Ключевые моменты:
• Поскольку эхограммы представляют собой двумерные изображения трехмерных структур, необходимо понимать пространственные взаимоотношения датчика, ультразвукового экрана, оператора с пациентом.
• Тело разделяется поперечной, сагиттальной и корональной плоскостями. Сагиттальная и корональная плоскости располагаются вдоль длинной оси тела и являются продольными плоскостями. Поперечная плоскость располагается вдоль короткой оси тела.
• Маркер ориентации датчика обычно направлен к левой стороне тела оператора при выполнении визуализации в поперечной плоскости или к голове пациента при выполнении визуализации в продольной плоскости.
• При выполнении инвазивных процедур под ультразвуковым контролем в реальном времени кончик иглы отслеживают с использованием продольного [внутриплоскостного] или поперечного (внеплоскостного) подхода.

Проведение УЗИ у постели больного позволяет медицинским работникам проводить фокусированные исследования для получения ответов на конкретные клинические вопросы, а также осуществлять контроль процедур. Важным преимуществом УЗИ в реальном времени является возможность визуализировать структуры в нескольких плоскостях.

Понимание ориентации трехмерных структур, отображаемых в двух измерениях на экране УЗ-аппарата, является основополагающим для последующей правильной интерпретации результатов. В данной главе рассматриваются стандартные плоскости визуализации и взаимная ориентация датчика, ультразвукового экрана, оператора и пациента.

а) Ориентация датчика. Все датчики имеют маркер ориентации, соответствующий маркеру ориентации на экране. Традиционно маркер ориентации располагается между головкой и телом датчика таким образом, что его можно легко нащупать, проведя большим пальцем вдоль стороны датчика. Маркер ориентации датчика также называют меткой или индексным маркером.

На современных ультразвуковых датчиках обычно также имеются дополнительные выемки или пластиковые ребра для прикрепления направителя иглы; их не следует путать с маркером датчика (рис. 1). На некоторых современных датчиках имеется небольшой красный или зеленый световой индикатор вместо пластиковой выемки.

Датчик следует держать осторожно, как ручку, большим и указательным пальцами руки, которой выполняется исследование. Остальные пальцы можно прижать к датчику или опереть на тело пациента, для того чтобы придать датчику стабильность. Такой захват датчика минимизирует давление, прикладываемое датчиком к коже, тем самым увеличивая комфорт пациента, а также позволяет оператору лучше контролировать датчик, выполняя тонкую коррекцию.

б) Ориентация экрана. В ходе эволюции диагностических ультразвуковых исследований с 1940-х по 1970-е гг. между врачами различных специальностей и в разных странах заключались соглашения об ориентации экрана. Из-за отличающихся соглашений медицинским работникам бывает сложно определить ориентацию экрана. На экране имеется маркер ориентации — обычно это маленький цветной круг или квадрат, который может располагаться в любом из четырех углов экрана (рис. 2).

Если маркер ориентации экрана располагается в верхних углах экрана, то поверхностные структуры будут отображаться в верхней части, а глубинные структуры — в нижней части экрана. Если маркер ориентации экрана располагается в нижних углах экрана, верным будет обратное утверждение. Например, некоторые медицинские работники намеренно инвертируют изображения, полученные при трансвагинальном УЗИ, таким образом, чтобы ближайшие к датчику структуры располагались в нижней части экрана.

В Северной Америке и Европе общему УЗИ и УЗИ сердца соответствуют два различных соглашения по ориентации экрана. При проведении общего медицинского УЗИ используется соглашение о расположении маркера ориентации экрана в верхнем левом углу экрана. Данное соглашение соблюдают большинство различных специалистов, проводящих диагностические УЗИ, включая врачей, выполняющих радиологические исследования. Напротив, при визуализации сердца используется соглашение о расположении маркера ориентации экрана в верхнем правом углу (рис. 3).

Данная ориентация используется большинством специалистов, проводящих УЗИ сердца.

Маркер ориентации экрана соответствует маркеру ориентации датчика. Таким образом, при проведении общего УЗИ, если маркер экрана располагается в верхнем левом углу, то для получения изображений в поперечной плоскости маркер датчика должен быть направлен к левой стороне тела оператора. Чтобы получить изображения в продольных плоскостях (сагиттальной или корональной), маркер датчика направляют в сторону головы пациента.

в) Ориентация оператора. Традиционно медицинские работники проводят УЗИ у постели больного аналогично физикальному обследованию, стоя справа от пациента (слева от кровати), а УЗ-аппарат располагается непосредственно перед врачом. Одной рукой врач удерживает датчик на коже пациента, а другой работает на УЗ-аппарате. При визуализации сердца, особенно для получения изображения верхушки сердца, медик может стоять слева от пациента (справа от кровати). Для удобства пациента и оператора можно регулировать высоту кровати пациента и расположение УЗ-аппарата. Использование систематического подхода, одинаковых настроек и датчика, удерживаемого в одной и той же руке, ведет к развитию мышечной памяти.

г) Ориентация пациента. Несмотря на то что оптимальное положение пациента варьирует в зависимости от проводимого УЗИ, ориентация маркера датчика остается постоянной в соответствии с используемым соглашением. Принято, что для общего медицинского УЗИ маркер ориентации датчика располагается в верхнем левом углу экрана. Если оператор стоит лицом к пациенту со стороны ног, а маркер датчика направлен к левой стороне тела оператора, то левая сторона экрана соответствует левой стороне оператора и правой стороне пациента, аналогично изображениям, полученным в результате проведения поперечной компьютерной томографии (КТ).

Если маркер датчика направлен к голове пациента, то левая сторона экрана соответствует голове пациента, а правая сторона — ногам пациента.

Важно понимать, что пока маркер датчика направлен в сторону левой стороны тела оператора для получения эхограммы в поперечной плоскости и в сторону головы пациента для получения эхограммы в продольной плоскости, ориентация медицинского работника относительно экрана остается постоянной вне зависимости от расположения пациента. Например, если оператор стоит в изголовье кровати для установки центрального катетера во внутреннюю яремную вену, ориентация оператора в направлении экрана сохраняется при удерживании маркера датчика направленным к левой стороне тела оператора, соответствующей в этой ситуации левой стороне тела пациента.

д) Плоскости визуализации. Тело человека при проведении УЗИ разделяют три основные плоскости: сагиттальная, поперечная и корональная. Также, особенно часто при УЗИ сердца, могут использоваться косые плоскости, не параллельные трем стандартным плоскостям. Сагиттальная и фронтальная плоскости являются плоскостями длинной оси, или продольными плоскостями, а поперечная плоскость является плоскостью короткой оси (рис. 4).

1. Сагиттальная плоскость. Сагиттальная плоскость — вертикальная, разделяющая тело на правую и левую половины. Срединная сагиттальная плоскость —проходящая через срединную линию тела и все структуры, находящиеся на срединной линии, например через мочевой пузырь. Парасагиттальные плоскости — вертикальные, параллельные срединной линии. По стандартному соглашению маркер датчика направлен кверху к голове пациента таким образом, что более высоко лежащие структуры отображаются в левой части ультразвукового экрана. Термин сагиттальный вид обозначает изображение, полученное в срединной сагиттальной плоскости или в одной из парасагиттальных плоскостей (рис. 5).

2. Корональная плоскость. Корональная плоскость, известная также как фронтальная плоскость, — разделяющая тело на брюшную и спинную или переднюю и заднюю половины. По стандартному соглашению маркер датчика остается направленным к голове пациента, образуя длинную ось или продольное изображение, где структуры со стороны головы пациента располагаются на экране слева, а структуры со стороны ног — справа (рис. 6).

3. Поперечная плоскость. Поперечная плоскость, известная также как плоскость короткой оси, — разделяющая тело на верхнюю и нижнюю части и перпендикулярная сагиттальной и корональной плоскостям. Те же плоскости используются при проведении КТ. По стандартному соглашению маркер датчика направлен к левой стороне тела оператора, таким образом, структуры, расположенные в теле пациента справа, отображаются в левой части экрана (рис. 7).

е) Ориентация иглы. Многие инвазивные процедуры, например установку центрального венозного катетера, проводят под ультразвуковым контролем в реальном времени, чтобы снизить риск развития осложнений. Поддержание правильной ориентации иглы относительно датчика и экрана позволяет контролировать кончик иглы при использовании продольного (внутриплоскостного) или поперечного (внеплоскостного) подхода (рис. 8).

1. Продольный подход (внутриплоскостной). При использовании продольного подхода датчик располагают вдоль длинной оси по всей длине целевой структуры. Маркер датчика должен быть обращен к оператору. Конец иглы вводят в центр короткой боковой стороны датчика. Траектория движения иглы и шприца должна быть совмещена с центром датчика, который соответствует продольной оси ультразвукового луча. Угол введения иглы относительно кожи зависит от глубины расположения целевой структуры. Обычно иглу вводят под углом 30—60°. Меньшие углы введения используют для визуализации поверхностных структур, таких как суставы и поверхностные вены, а большие углы используются для визуализации глубинных структур, таких как бедренная вена.

Основной проблемой, связанной с использованием продольного, или внутриплоскостно-го, подхода, является удерживание иглы в тонкой плоскости ультразвукового луча. Если конец иглы выйдет за пределы плоскости ультразвукового луча, на эхограмме может быть видно только тело иглы, что приведет к ложному представлению о видимости ее кончика. При использовании больших углов (от 60 до 90°) игла располагается почти параллельно ультразвуковому лучу, что ведет к неэффективной визуализации конца иглы из-за небольшого количества эхосигнала, отражаемого к датчику.

2. Поперечный подход (внеплоскостной). При использовании поперечного подхода датчик располагают вдоль короткой оси целевой структуры, при этом маркер датчика обращен к левой стороне тела оператора. Целевая структура отображается в центре экрана, а рука оператора зафиксирована на месте. В идеале иглу вводят максимально перпендикулярно плоскости ультразвукового луча с целью улучшить визуализацию, однако, как упоминалось ранее, угол введения иглы зависит от глубины залегания целевой структуры. Иглу вводят по центру датчика, и после того, как игла была введена под кожу, конец иглы должен быть виден непосредственно над целевой структурой в виде гиперэхогенной точки.

По мере продвижения иглы к целевой структуре следует отклонять датчик, чтобы отслеживать продвижение кончика иглы в плоскости ультразвукового луча (рис. 9).

При проведении процедур под ультразвуковым контролем в реальном времени важно обеспечить правильную ориентацию маркера датчика, маркера экрана и оператора. Если маркер датчика или маркер экрана перевернут, кончик иглы будет смещаться на экране в противоположном направлении (то есть движение влево в теле пациента будет отображаться на экране как движение вправо). Еще одна распространенная ошибка заключается в визуализации тела иглы в поперечной плоскости, при этом врач думает, что видит кончик иглы, в то время как в действительности кончик иглы находится значительно глубже. Для прямой визуализации кончик иглы необходимо удерживать в плоскости ультразвукового луча.

• Несмотря на использование различными специалистами разных соглашений об ориентации экрана, одни и те же результаты можно получить при визуализации в любой ориентации. Чтобы не упустить важные детали при проведении исследования, рекомендуется использовать систематический подход и соблюдать рекомендации одного соглашения.

• Маркеры ориентации датчика, также называемые маркерами датчика или метками, отличаются по внешнему виду в зависимости от марки и типа датчика. Часто за маркеры датчика по ошибке принимают пластиковые крепления для направителя иглы.

• Чтобы подтвердить ориентацию датчика, коснитесь одного конца датчика и проследите за движением на ультразвуковом экране. Конец датчика, которого вы коснулись, должен соответствовать той стороне экрана, где отображается движение.

• В целом маркер датчика должен быть направлен к левой стороне тела оператора при визуализации в поперечной плоскости (по короткой оси) или к голове пациента при визуализации в корональной или сагиттальной плоскости (по длинной оси). Корональную и сагиттальную плоскости часто обозначают как продольную плоскость.

• Отслеживать кончик иглы в реальном времени можно с использованием как продольного, -так и поперечного подхода. При использовании обоих подходов необходимо постоянно следить за кончиком иглы, удерживая его в плоскости ультразвукового луча. Подтвердить расположение кончика иглы можно, отклоняя датчик немного дальше, пока на экране не пропадет кончик иглы.

• При проведении процедур под ультразвуковым контролем в реальном времени необходимо сохранять правильную взаимную ориентацию датчика и экрана. Если метка датчика по ошибке направлена в противоположную сторону от метки экрана, то игла будет смещаться в противоположном направлении, что повышает риск развития осложнений процедуры, если оператор не поймет, что датчик следует повернуть на 180°.

з) Контрольные вопросы:

1. На каком из следующих изображений показан маркер ориентации датчика или «метка», соответствующая маркеру ориентации экрана?
A. Рис. 10.
Б. Рис. 11.
B. Рис. 12.
Г. Рис. 13.

Ответ: Г. Маркер ориентации датчика, или метка, располагается между головкой и телом датчика, как показано для линейного датчика на рисунке Г. На рисунках А—В показаны выемки и пластиковые ребра для прикрепления направителя иглы, которые не являются маркерами датчика, хотя они располагаются на той же стороне, что и маркер датчика.

2. При расположении датчика на передней стенке грудной клетки маркер направлен к голове пациента. Какое из приведенных ниже утверждений верно, если используется традиционная медицинская ориентация экрана?
A. Анатомически задние структуры будут отображаться в верхней части ультразвукового экрана.
Б. Анатомически верхние структуры будут отображаться в левой части ультразвукового экрана.
B. Анатомически передние структуры будут отображаться в нижней части экрана.
Г. Анатомически нижние структуры будут отображаться в верхней части экрана.

Ответ: Б. В соответствии с общим медицинским соглашением маркер ориентации экрана располагается в верхнем левом углу. Таким образом, если маркер датчика направлен в сторону головы пациента в продольной плоскости, левая сторона экрана соответствует головным, или верхним, структурам. Ближнее поле (верхняя часть экрана) располагается ближе к датчику; в этом случае передние структуры будут располагаться в ближнем поле, а задние — в дальнем поле (в нижней части экрана).

3. Какое из следующих утверждений верно?
A. При использовании внутри плоскостного подхода для установки центрального катетера под ультразвуковым контролем в реальном времени датчик ориентируют перпендикулярно к длинной оси сосуда.
Б. При использовании внеплоскостного подхода для установки центрального катетера под ультразвуковым контролем в реальном времени датчик выравнивают по длинной оси сосуда.
B. При использовании внеплоскостного подхода для установки центрального катетера под ультразвуковым контролем в реальном времени датчик следует отклонить или сдвинуть, поскольку в целевой сосуд вводят иглу.
Г. При использовании внутриплоскостного подхода для установки центрального катетера под ультразвуковым контролем в реальном времени иглу вводят под большим углом для облегчения ее визуализации.

Ответ: В. При использовании внутриплоскостного подхода для установки центрального катетера под ультразвуковым контролем в реальном времени датчик выравнивают по длинной оси сосуда; при использовании внеплоскостного подхода датчик располагают перпендикулярно к длинной оси сосуда. При использовании внеплоскостного подхода для отслеживания конца иглы датчик следует отклонить или сдвинуть, поскольку в целевой сосуд вводят иглу. Введение иглы под малым углом улучшает визуализацию иглы, поскольку на датчике отражается большее количество звуковых волн.

4. В какую сторону должен быть направлен маркер датчика для введения центрального катетера с использованием следующего изображения (черная точка = маркер датчика)?

Ответ: А. Поскольку маркер ориентации экрана располагается в верхнем левом углу экрана, маркер датчика должен быть направлен влево. Таким образом, левая и правая стороны экрана соответствуют левой и правой сторонам тела оператора. Чрезвычайно важно определить правильную ориентацию перед установкой катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ) под ультразвуковым контролем, чтобы избежать прокола сонной артерии или верхушки легкого.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Принципы работы ультразвукового аппарата"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2024