Ключевые моменты:
• На границе с воздухом ультразвуковые волны рассеиваются. При визуализации нормальных и частично аэрированных легких наблюдается специфическая картина артефактов, коррелирующая с имеющейся патологией.
• УЗИ грудной клетки по информативности превосходит традиционное физикальное обследование и рентгенографию грудной клетки, а при определении причин развития острой одышки данный метод характеризуется почти такой же диагностической точностью, как компьютерная томография (КТ).
• Литературы,показывающей эффективность УЗИ легких у постели больного, становится больше, однако подготовка и аккредитация медицинских работников пока еще отстают.

Ранние описания диагностики плеврального выпота с использованием ультразвука относятся к 1960-м гг.; однако радиологи не стали дальше изучать применение УЗИ легких из-за ошибочного представления о том, что это исследование будет ограничено вследствие высокой отражающей способности воздуха. В 1980-х гг. в литературе появилось описание проведения УЗИ легких лошадям.

В 1990-х гг. в инновационном исследовании, проведенном Даниэлем Лихтенштейном и соавт., было продемонстрировано, что возникающие от плевральной линии ультразвуковые артефакты у пациентов, находящихся в критическом состоянии, могут коррелировать с имеющимися паренхиматозными и плевральными патологиями. Эти исследователи описали, что скольжение легкого коррелирует с наличием интактной границы контакта париетальной и висцеральной плевры, а наличие В-линий при патологии коррелирует с утолщением перегородок внутри долей легкого и между долями.

Основываясь на полученных результатах, Лихтенштейн пришел к выводу о том, что с использованием УЗИ можно легко визуализировать консолидированную (то есть не содержащую воздуха) паренхиму легких, тем самым он расширил область применения УЗИ легких. Дальнейшее изучение этих легко обнаруживаемых артефактов в сочетании с технологическим прогрессом портативных УЗ-аппаратов сделало УЗИ легких популярной и незаменимой процедурой для медицинских работников.

а) Показания и область применения. В настоящее время УЗИ легких проводят практически во всех клинических подразделениях, от отделений неотложной медицинской помощи до амбулаторных медицинских учреждений. Применение УЗИ легких облегчает дифференциальную диагностику острой дыхательной недостаточности, верифицируя пневмонию, острый отек легких и пневмоторакс; УЗИ легких позволяет подтвердить обструктивную болезнь легких или эмболию легких с использованием BLUE (bedside LUS in emergency) протокола (УЗИ легких у постели больного при оказании неотложной помощи), описанного Лихтенштейном.

При травме УЗИ у постели больного используют для быстрой диагностики пневмоторакса, гемоторакса и ушибов легочной паренхимы, при этом диагностическая точность метода равна или превышает таковую сочетания физикального обследования и рентгенографии грудной клетки. УЗИ легких также можно применять для описания плеврального выпота и поиска безопасного участка при введении иглы для выполнения дренажа, таким образом снижая риск развития осложнений после проведения процедуры.

Было показано, что диагностическая точность УЗИ легких превышает точность традиционной рентгенографии грудной клетки и сравнима с точностью КТ грудной клетки. При лечении пациентов в критическом состоянии УЗИ легких является более точным диагностическим инструментом, чем традиционная рентгенография грудной клетки при диагностике интерстициального синдрома (чувствительность 94 против 46%), консолидации (чувствительность 100 против 38%), плеврального выпота (чувствительность 100 против 65%) и пневмоторакса (чувствительность 88 против 52%).

Результаты двух метаанализов, в которых сравнивались УЗИ легких и КТ грудной клетки при диагностике пневмонии, показали, что объединенные показатели чувствительности и специфичности составили от 85 до 88% и от 86 до 93% соответственно. Было продемонстрировано, что при оказании экстренной помощи, в частности в отделениях неотложной медицинской помощи и реаниматологии, УЗИ легких ускоряет диагностику и сокращает количество проводимых исследований.

УЗИ легких можно проводить с целью описания эхогенности и объема плеврального выпота, тем самым направляя лечение заболеваний. Описание плевральной жидкости на основании ее эхогенности и совокупности характеристик, таких как перегородки, позволяет различить экссудат и транссудат. Такое описание плеврального выпота может помочь при принятии решения о времени и методе дренирования с помощью плевральной пункции, торакостомии или хирургического вмешательства. Подтвержденными данными литературы областями применения УЗИ легких являются оценка объема плевральной жидкости, обеспечение контроля при проведении плевральной пункции и выполнение оценки после проведения процедур; дополнительное преимущество метода состоит в снижении частоты развития осложнений, дозы радиационного облучения и стоимости лечения.

Кроме того, с использованием УЗИ легких можно сразу, в реальном времени исключить образование пневмоторакса после процедуры.

Поскольку было показано, что применение катетеризации легочной артерии (ЛА) не дает преимущества при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), в ряде работ было изучено дифференцирование ОРДС и острого отека легких с использованием УЗИ легких. В одном исследовании было продемонстрировано, что обнаружение зон с интерстициальным признаком, утолщенной и неровной плеврой позволяет почти с абсолютной точностью отличить ОРДС от острого отека легких. УЗИ легких также используется для контроля рекрутирования легких при механической вентиляции. Помимо этого, с использованием УЗИ легких проводили количественную оценку содержания внесосудистой воды легких на животных моделях и пациентах с застойной сердечной недостаточностью, оценку давления заклинивания легочных капилляров, а также оценку эффективности диуретической терапии и гемодиализа.

Применение УЗИ легких выходит далеко за пределы отделения реанимации. УЗИ легких использовалось для скрининга на наличие интерстициального заболевания легких на ранней стадии у пациентов с системным склерозом, таким образом ограничивалось воздействие на пациентов радиации. УЗИ легких может применяться в клиниках или амбулаторных процедурных центрах, например в отделениях реанимации, для контроля дренирования плевры или размещения постоянного катетера у пациентов с злокачественным плевральным выпотом. Посредством постбронхоскопического УЗИ легких можно оценить наличие пневмоторакса, тем самым снизив стоимость и продолжительность лечения, а также воздействие радиации при рентгенографии грудной клетки, которая в то же время характеризуется меньшей чувствительностью, чем само УЗИ легких.

б) Ограничения. Хотя УЗИ легких является мощным инструментом, данный метод характеризуется наличием ряда ограничений. Иногда, например, у пациентов с патологическим ожирением или с большими хирургическими повязками при использовании УЗИ легких невозможно получить высококачественные эхограммы; низкое разрешение эхограмм, полученных для данных пациентов, затрудняет их интерпретацию. Аналогичным образом при возникновении серьезного пневмоторакса воздух попадает в пространство между грудной стенкой и легкими, ограничивая возможность проведения оценки нижележащего легкого до декомпрессии пневмоторакса.

В целом наиболее распространенными барьерами для проведения УЗ-диагностики у постели больного, с точки зрения медицинских работников, являются ограниченная доступность портативных УЗ-аппаратов, необходимость прохождения обучения и сопротивление со стороны специалистов, использующих УЗИ в других областях медицины. Что касается конкретно УЗИ легких, важным препятствием для внедрения метода в рутинную клиническую практику служит нехватка обученных кадров. Несмотря на то что обучение все чаще становится обязательным в рамках высшего медицинского образования, количество хорошо подготовленных факультетов для обучения и применения УЗИ легких у постели больного все еще ограничено.

Препятствием к применению метода также является аттестация медицинских работников в области УЗИ легких, поскольку в литературе доступна ограниченная информация о том, как продемонстрировать и поддерживать компетенцию. В руководствах различных профессиональных сообществ описываются оборудование, обучение и навыки, необходимые для проведения УЗИ легких, а также имеется некоторая информация об образовании и аттестации в данной области. Несмотря на все препятствия, область УЗИ легких продолжает развиваться, и медицинские работники все чаще применяют этот метод в ежедневной практике.

в) Выводы. Создание небольших портативных УЗ-аппара-тов и развитие пакетов программного обеспечения упростили эксплуатацию ультразвуковых аппаратов и привели к росту количества литературных данных, демонстрирующих более высокую или эквивалентную чувствительность и специфичность УЗИ легких в сравнении с другими режимами визуализации. Объединяя результаты клинического обследования и рентгенографии у постели больного, УЗИ легких у постели больного стало мощным диагностическим инструментом, который позволяет врачам быстрее принимать решение о ведении пациентов и улучшает лечение пациентов.

г) Контрольные вопросы:

1. Какое утверждение об УЗИ легких НЕВЕРНО?
A. Обострение астмы нельзя с точностью диагностировать с использованием УЗИ легких.
Б. Выполнение дренирования плевральной полости под ультразвуковым контролем снижает риск развития постпроцедурных осложнений.
B. Диагностическая точность УЗИ легких сравнима с точностью КТ грудной клетки.
Г. Наличие в легких воздуха позволяет визуализировать глубинные структуры грудной клетки.

Ответ: Г. В норме видна только плевральная линия, поскольку воздух, находящийся за плевральной линией, рассеивает ультразвуковые волны. В отличие от пневмонии, отека легких и пневмоторакса, приводящих к образованию на эхограмме легких отдельных артефактов, развитие обострения астмы и легочной эмболии можно только предположить на основании результатов УЗИ легких. При наличии плеврального выпота медицинские работники могут применять УЗИ для оценки объема и характера жидкости, а также для обеспечения контроля процедуры дренирования; это снижает риск развития постпроцедурных осложнений. Диагностическая точность УЗИ легких превышает таковую РГК и сравнима с точностью КТ грудной клетки.

2. Что из перечисленного НЕ является препятствием для использования УЗ-диагностики у постели больного для оценки легких и других систем органов?
A. Отсутствие исследований, подтверждающих диагностическую точность.
Б. Недостаточное обучение медицинских работников.
B. Сопротивление других врачей-специалистов.
Г. Ограниченная доступность УЗ-аппаратов.

Ответ: А. Хотя количество клинических исследований УЗИ легких достаточно большое, всего несколько исследований о диагностической точности метода было опубликовано с 1990-х гг. Ограниченная доступность портативных УЗ-аппаратов неоднократно упоминалась как основное препятствие для внедрения ультразвуковой диагностики у постели больного. Патологическое ожирение пациентов, нехватка обученного медицинского персонала и сопротивление врачей других специальностей также являются известными препятствиями для внедрения УЗ-диагностики у постели больного.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Техника УЗИ легких и плевры у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2024