Советы по оценке полей зрения

1. Почему необходимо проверять поля зрения?

Дефекты полей зрения — важный симптом многих глазных и нервных заболеваний. К сожалению, при описаниях этих дефектов нередко имеет место путаница в терминах и интерпретации.

2. Что такое дефекты полей зрения?

Утрата определенной части периферического зрения, характер которой зависит от уровня поражения зрительных путей. Дефект поля зрения описывают термином гемианопсия (от греческих корней hemi — половина; an — отсутствие и opsis — зрение), если он охватывает половину поля зрения каждого глаза, или квадрантная гемианопсия, если он охватывает поля зрения каждого глаза.

3. Каково анатомическое строение зрительных путей?

Без знания довольно сложного строения зрительных путей невозможно понять клиническое значение того или иного дефекта поля зрения. Поле зрение условно можно разделить на правую и левую половины. Каждый глаз получает информацию из обеих.

Импульсы, возникшие в зрительных рецепторах сетчатки, передаются по аксонам зрительного нерва. Последние частично перекрещиваются в зрительном перекресте (хиазме), образуя зрительный тракт, обходят средний мозг и достигают латерального коленчатого тела, где образуют синапсы. Выходящие из латерального коленчатого тела аксоны веерообразно расходятся в глубине белого вещества теменной и височной долей как зрительная лучистость и достигают зрительной зоны коры затылочной доли.

Важно помнить, что изображение перевернуто: в назальной половине сетчатки правого глаза возникает изображение правой половины панорамы, т.е. височной половины поля зрения, тогда как в височной половине сетчатки правого глаза возникает изображение левой части панорамы, т.е. назальной половины панорамы. Следовательно, изображения, возникающие в назальной половине сетчатки правого глаза и височной половине левого, в значительной мере совпадают и соответствуют одной и той же половине панорамы, той, что располагается справа от воображаемой плоскости, рассекающей панораму на уровне носа.

Вследствие всех этих перекрестов прехиазмальное поражение представляет собой, по существу, утрату одного глаза, так как выпадают обе половины поля зрения, но только на одном глазу. Напротив, поражение зрительного перекреста приводит к гемианопсии на обоих глазах (например, при прерывании пути прохождения импульсов от назальных половин сетчатки наступает битемпоральная гемианопсия). Наконец, при постхиазмальных поражениях возникает дефект поля зрения на обоих глазах, но с одной и той же стороны.

Зрительная лучистость образует выпуклую дугу, которая сначала входит в височную долю (петля Мейера), затем возвращается в теменную и заканчивается в затылочной. Поражения височной доли, захватывающие петлю Мейера, приводят к левосторонней верхней квадрантной гемианопсии. Поражения, захватывающие теменную часть зрительной лучистости, приводят к односторонней (в данном случае левосторонней) нижней квадрантной гемианопсии.

И наконец, поражение коры затылочной доли (зрительной зоны) приводит к односторонней гемианопсии, щадящей область желтого пятна благодаря большой протяженности его проекции в коре и ее кровоснабжению разветвлениями нескольких артерий.

4. Как исследуют поля зрения?

Существует два метода — статический и динамический. Диагностическая точность их одинакова. Оба они высокоспецифичны, но малочувствительны, особенно при передних и хиазмальных поражениях (см. ниже).

Статический метод: врач садится на расстоянии 1 м от обследуемого, просит его закрыть один глаз ладонью, а другим смотреть в противоположный глаз врача. Затем врач короткое время держит один или два пальца вытянутой руки в каждом из 4 квадрантов поля зрения и просит обследуемого говорить, сколько пальцев он видит.
В действительности при этом часто одновременно тестируются одновременно два квадранта, так как пальцы попадают в оба. Таким образом обнаруживаются поражения на уровне теменной доли, так как больной видит предмет только в одной, противоположной половине поля зрения. Затем исследуют поля зрения другого глаза.

Динамический метод частично совпадает со статическим. Разница состоит в том, что врач непрерывно, но очень медленно перемещает пальцы с периферии поля зрения к центру и просит обследуемого сказать, когда он увидит пальцы.
Выявив дефект поля зрения, следует определить, вытянут он вертикально или горизонтально (см. ниже).

Оценка полей зрения

5. Как классифицируют дефекты полей зрения?

По локализации поражения зрительного анализатора:
• Передние (прехиазмальные) — следствие поражений сетчатки и зрительного нерва.
• Задние (хиазмальные и постхиазмальные) — следствие поражений головного мозга, захватывающих зрительный тракт, зрительную лучистость и кору.

6. В чем состоит разница между передними и задними дефектами полей зрения?

• Передние дефекты касаются одного глаза и обычно распространяются через среднюю линию на противоположную сторону поля зрения.

• Задние дефекты двусторонние, но за среднюю линию не распространяются. При битемпоральной гемианопсии обычно речь идет о хиазмальном поражении, при гомонимной — о постхиазмальном (см. ниже).

7. Каковы причины дефектов полей зрения?

Они зависят от локализации поражения:
• Прехиазмальные дефекты обусловлены поражениями глаз (глаукомой, эмболией артерии сетчатки, невритом зрительного нерва).
• Хиазмальные дефекты обусловлены поражениями гипофиза (как правило, опухолями).
• Постхиазмальные дефекты в большинстве своем обусловлены поражениями коры (височной, теменной или затылочной долей).
• Поражения зрительного тракта встречаются редко, всего в 5% случаев постхиазмальных дефектов.

8. Что следует предпринять, обнаружив дефект поля зрения одного глаза?

Проверить поле зрения другого глаза. Дефекты поля зрения одного глаза, как правило, обусловлены его заболеваниями, т.е. прехиазмальные, тогда как дефекты полей зрения обоих глаз обусловлены поражениями головного мозга, т.е. хиазмальные или постхиазмальные.

9. Каковы другие особенности прехиазмальных (глазных) дефектов полей зрения?

Как правило, эти дефекты касаются только полей зрения одного глаза, сопровождаются снижением остроты зрения, изменениями зрачка и (или) сетчатки (аномальной реакцией зрачка, атрофией диска зрительного нерва или увеличением его центрального углубления, друзами, поражениями сетчатки). Кроме того, дефект поля зрения обычно распространяется через его среднюю линию на противоположную сторону, так как нервные волокна, исходящие из височного полукруга сетчатки, выходя в зрительный нерв через его диск, расположенный с назальной стороны сетчатки, пересекают среднюю линию.

10. Каковы основные типы прехиазмальных дефектов?

(1) Дугообразные дефекты, обусловленные мелкими поражениями волокон зрительного нерва и
(2) горизонтальные дефекты с четкой горизонтальной границей, вызванные обширным поражением волокон зрительного нерва.

11. Что такое резкое сужение поля зрения и каковы его причины?

Это одна из форм переднего дефекта поля зрения, состоящая в концентрическом выпадении большей части периферии поля зрения (так называемое «трубчатое зрение» — полная противоположность центральной скотоме — утрате центральной части поля зрения при сохранении его периферии). Следует отметить, что оба этих прехиазмальных дефекта обнаруживаются в поле зрения одного глаза и обычно распространяются за среднюю линию. Они, как правило, обусловлены далеко зашедшей глаукомой, пигментным ретинитом и другими, более редким заболеваниями и даже аггравацией. Нецентральная скотома обычно связана с повреждением нервных волокон, исходящих из желтого пятна.

Типы нарушения полей зрения
Типы нарушения полей зрения

12. Что представляют собой хиазмальные дефекты поля зрения?

Это битемпоральные гемианопсии.

13. Что такое битемпоральная гемианопсия?

Выпадение височных половин полей зрения обоих глаз. Как правило, оно обусловлено опухолями в области зрительного перекреста (у детей — глиомами и краниофарингиомами, у взрослых — аденомами гипофиза).

14. Что представляют собой постхиазмальные дефекты поля зрения?

Это гомонимная гемианопсия или квадрантная гемианопсия на обоих глазах, при которой зрение за пределами дефекта не страдает, реакция зрачков остается нормальной, и в сетчатке изменений не обнаруживается (см. ниже).

15. Что такое гомонимная гемианопсия?

Это выпадение половины поля зрения обоих глаз с одной и той же стороны, т.е. если на левом глазу гемианопсия темпоральная (выпадение левой половины), то на правом — назальная (тоже выпадение левой половины). Гомонимная гемианопсия, как правило, постхиазмальная, обусловленная поражением зрительного тракта, зрительной лучистости и, особенно, зрительной коры.

16. Каковы причины нижней и верхней квадрантной гемианопсии?

Поражения коры теменной (нижняя квадрантная гемианопсия) или височной (верхняя квадрантная гемианопсия) долей. Такие поражения более часто вызывают полную гемианопсию. Следует отметить, что наиболее распространенная причина изолированной гомонимной гемианопсии — поражение коры затылочной доли, обычно ишемический инсульт, а сочетания с гемипарезом, афазией и особенно асимметричным оптокинетическим нистагмом — поражения теменной доли.

17. Что такое асимметричный оптокинетический нистагм?

Горизонтальный нистагм, который можно вызвать, попросив обследуемого смотреть на вертикально висящую ленту, которая быстро движется перед его глазами сначала в одну сторону, затем в другую. В норме амплитуда нистагма в обе стороны одинакова. Асимметрия указывает на поражение теменной доли, которое обычно уменьшает размах нистагма, вызванного движением ленты, на стороне поражения.

- Читать далее "Советы по оценке зрачков у пациента"

Оглавление темы "Советы по осмотру пациента":
  1. Советы по осмотру гангренозной пиодермии
  2. Советы по осмотру синдрома Свита
  3. Советы по общей оценке зрения у пациентов
  4. Советы по оценке цветового зрения
  5. Советы по оценке полей зрения
  6. Советы по оценке зрачков у пациента
  7. Что такое синдром Аргайлла Робертсона?
  8. Что такое синдром Эйди?
  9. Что такое зрачок Маркуса Ганна?
  10. Советы по оценке слезной пленки глаза - проба Ширмера

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: